2013年9月12日木曜日

強迫性障害:SRI付加治療としての暴露・儀式回避行動療法

脅迫性障害への行動療法としては、exposureとritual (response) prevention(EX/RP)、すなわち脅迫概念・行為のきっかけとなった事象への暴露と、儀式回避介入がなされる。

EX/RPをSRI治療に加えることは、リスペリドンや薬剤プラシーボより治療効果優れる。


Cognitive-Behavioral Therapy vs Risperidone for Augmenting Serotonin Reuptake Inhibitors in Obsessive-Compulsive DisorderA Randomized Clinical Trial
Helen Blair Simpson, et. al.
JAMA Psychiatry. Published online September 11, 2013. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.1932

文献意味:強迫性障害(Obsessive-Compulsive Disorder, OCD)は、WHOによる障害性疾患一つで、SRIはFDAからその治療として承認された唯一薬剤。SRI単独ではその最低限の効果でさせ達成困難。そのような症例に対してガイドラインでは向精神薬やexposureやritual prevention(EX/RP)を含む認知行動療法を加える


目的:筆者等の認識によればOCD成人への、2つのSRI augmentation戦略 vs pill placeboの効果比較


デザイン・セッティング・被験者:OCDや不安障害特化した、2つの学術的外来研究クリニックでのランダム化(2007年1月−2012年8月)
登録前12週最低限以上治療的SRI投与にかかわらず、中等度重症以上のOCD患者(18〜70歳)あれば登録
163名のうち、100名をランダム化(risperidone n=40; EX/RP n=40; プラシーボ n=20)、86名がこのトライアル完遂


介入:同量SRI継続のとき、8週間 リスペリドン(up to 4 mg/d)、EX/RP(17セッション/2週間)、ピル・プラシーボ比較


独立評価者が4週間毎


主要アウトカム:Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS): OCD重症度


結果:EX/RPへの割り付け患者は、mixed-effects modelに基づく、8つのY-BOCSスコアは有意減少  (vs risperidone: 平均 [SE], −9.72 [1.38]; P < .001 vs placebo: 平均 [SE], −10.10 [1.68]; P < .001)

リスペリドン患者は、プラシーボ患者とは有意差認めず (mean [SE], −0.38 [1.72]; P = .83)


EX/RP患者の反応がより多く (Y-BOCS score decrease ≥25%: 80% for EX/RP, 23% for risperidone, and 15% for placebo; P  < .001)、 EX/RP患者では最小の症状となる例が多い  (Y-BOCS score ≤12: 43% for EX/RP, 13% for risperidone,  5% for placebo; P = .001)


EX/RPを加えた場合は、プラシーボ・リスペリドンより、insight、functioning、QOL改善優越性


性腺ステロイドホルモンと体組成・筋肉量、性機能の関連性 → 男性でも低エストロゲンが問題

数百万のレベルで、テストステロン治療され、処方数は毎年増加しているとのこと。1993年と2000年で5倍も増加。一方で、健康若年成人のテストステロン濃度2SD未満という基準値への疑念もある(http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/04/blog-post_1951.html)。男性の循環血中エストラジオールの80%はテストステロンの芳香族化(aromanization)によるもの。血中テストステロン濃度減少はエストラジオール不足とともに生じる。にもかかわらず、アンドロゲンのみの評価されており、併存するエストロゲン不足への評価がなされてなかったため、以下の一見奇異な介入試験が行われた。

一刀両断:Gordian Knotとエディトリアルで評価されている研究


テストステロン・エストラジオール抑制と、テストステロン投与、テストステロン→エストラジオール転換抑制の介入


テストステロン投与による用量明記研究で、血中レベルと関連した、体組成、筋肉量、性機能への効果が判明したという結論。

テストステロン低値が問題じゃなくてエストロゲン低値が問題なのだという解釈も可能。
http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/GeneralEndocrinology/41551

エストロゲン不足は男性性腺機能障害でも鍵である


Gonadal Steroids and Body Composition, Strength, and Sexual Function in Men Joel S. Finkelstein, et. al.
N Engl J Med 2013; 369:1011-1022September 12, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1206168
【序文】 テストステロン欠乏診断への現行アプローチでは、様々なテストステロン濃度からの生理学的変化を反映せず、臨床的所見へのテストステロン不足、エストラジオール不足か、その両者の影響かも考察できない。

【方法】 ゴセレリン酢酸塩(内因性テストステロン・エストラジオール抑制)投与した、20-50歳の健康男性 ・プラシーボ ・テストステロン・ゲル連日 1.25g、 2.5g、 5g、 10 g 16週間投与 他の健康男性 202名に対し、ゴセレリン酢酸塩、プラシーボゲル、テストステロンゲル、アナストロゾール(テストステロン→エストラジオール転換阻害)投与 プライマリアウトカムを体脂肪・除脂肪体重比率 皮下・腹部内部脂肪容積、大腿部筋肉面積・強度、性機能も評価

【結果】 アナストロゾール無しの場合、プラシーボ。テストステロン 1.25、2.5g体脂肪比率増加(平均テストステロン濃度, 44±13 ng /dL, 191±78 ng /dL 337±173 ng /dL) アナストロゾール無しでは、除脂肪体重・大腿筋面積は、プラシーボ・テストステロン1.25 g投与群で減少 下肢プレス筋力は、プラシーボ群でのみ減少。一般に、性的欲求は、テストステロン投与減少と共に減少。
【結論】 テストステロン量が、除脂肪体重、脂肪体重、筋力、性的機能に対して、男性では必要。 アンドロゲン不足は、除脂肪体重、筋肉サイズ、筋肉量減少の説明となり得る。 エストロゲン欠乏は、おもに体脂肪増加と関連 両ホルモンは、性機能減少に寄与する 性腺機能低下の評価管理がこれらの変化へのアプローチ方法として示唆される。



だが、この種の性ホルモン介入がすべての臨床的アウトカムを改善させるというエビデンスは存在しない

【米国】中年男性向きテストステロン処方乱発:ベネフィット・基準曖昧な中・・・ 疲労だけで処方も・・・ 2013/01/05

男性更年期のアンドロゲン補充療法・・・・エビデンス無し、リスク可能性大 2004年 05月 06日


NEJM報告は性ホルモン治療是認説に偏ったように思えるのだが・・・

システマティック・レビュー、メタアナリシス:深部静脈血栓二次予防:抗凝固・抗血小板 

Efficacy and safety outcomes of oral anticoagulants and antiplatelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5133 (Published 30 August 2013) Cite this as: BMJ 2013;347:f5133 【目的】静脈血栓塞栓二次予防のための種々経口抗凝固薬の有効性安全性要約比較T (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and vitamin K antagonists) and antiplatelet agents (acetylsalicylic acid) 【研究デザイン】 Systematic review and network meta-analysis. 【データベース】 Medline (1950 to present)、Embase (1980 to present)、Cochrane Register of Controlled Trials using the OVID interfaceからデータ収集と、手作業による直近のジャーナル 【レビュー方法】  静脈血栓塞栓二次予防のための抗凝固薬、抗血小板薬、プラシーボ・観察研究 再発性静脈血栓塞栓および重大出血を選択アウトカムとする 2名のレビューアが独立して標準化形態にて外部データ抽出 【結果】研究参照クライテリア合致12 論文、有効性評価 11,999名、 安全性評価 12,167名 全治療で、再発性静脈血栓塞栓リスク減少 プラシーボ、観察比較で、ビタミンk拮抗剤・標準化補正投与量(目標INR 2.0-3.0)にて、リスク差最も大きく (odds ratio 0.07; 95% 信頼区間l 0.03 to 0.15)、アセチルサリチル酸が最もその差が小さい (0.65; 0.39 to 1.03) 出血リスクはビタミンK拮抗剤・標準化投与量で、プラシーボ・観察対照比較で高く  (5.24; 1.78 to 18.25) 致死的再発性静脈血栓塞栓及び致死的出血は稀。 詳細化サブグループ、個別患者レベルのデータは参照できず 【結論】 この解析で検討された全ての抗凝固薬・抗血小板剤は、プラシーボ・観察対象に比べ、静脈塞栓血栓症の再発減少 しかし、アセチルサリチル酸はそのリスク減少効果最も少ない。 標準補正投与・ビタミンK拮抗剤は、再発性血栓塞栓リスク減少最も効果があるが、重大出血リスクも又最も高い。

ASTONAUT研究事前層別化サブ解析:非糖尿病存在下駆出率低下型心不全入院:ラジレスは重大イベント減少、バイオマーカー改善

ゼチーアと同様、がっかり薬剤のアリスキレンという個人的イメージだが、臨床的アウトカムに関する改善が糖尿病存在せずという条件下で認められた。 駆出率低下型心不全による入院となった非糖尿病患者(n=953)では、耐用性良好で、退院後アウトカムとバイオマーカー特性改善効果を示すという、ASTRONAUT事前層別化サブ解析 エンドポイントは、心血管死・心不全入院6ヶ月内、12ヶ月内イベント バイオマーカーはNT-proBNPなど Effect of aliskiren on post-discharge outcomes among diabetic and non-diabetic patients hospitalized for heart failure: insights from the ASTRONAUT trial Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht342 First published online: September 2, 2013 アリスキレンの心血管死亡・心不全入院6ヶ月内イベントは、ベースラインの糖尿病有無で有意に影響されず (P = 0.08 for interaction)。12ヶ月時点では統計学的有意に到達r (non-DM: HR: 0.80, 95% CI: 0.64–0.99; DM: HR: 1.16, 95% CI: 0.91–1.47; P = 0.03 for interaction) 12ヶ月時点での全原因死亡率リスクは、アリスキレンにより、糖尿病存在下で有意に異なる  (non-DM: HR: 0.69, 95% CI: 0.50–0.94; DM: HR: 1.64, 95% CI: 1.15–2.33; P < 0.01 for interaction) 非糖尿病状態では、アリスキレンはプラシーボ比較で6ヶ月後NT-proBNP、12ヶ月後血中トロポニン I、アルドステロン減少。 糖尿病患者では、アリスキレンは血中トロポニンIとアルドステロンをプラシーボ比較で1ヶ月時点後のみ減少。6ヶ月以上だと血中カリウム 6mmol/L以上となるリスクがアリスキレンにより糖尿病存在で増加する Among diabetic patients, aliskiren reduced plasma troponin I and aldosterone rela (non-DM: HR: 1.17, 95% CI: 0.71–1.93; DM: HR: 2.39, 95% CI: 1.30–4.42; P = 0.07 for interaction)

noteへ実験的移行

禁煙はお早めに! 米国における人種・民族・性別による喫煙・禁煙での死亡率相違|Makisey|note 日常生活内の小さな身体活動の積み重ねが健康ベネフィットをもたらす:VILPA|Makisey|note