USPSTFは無症候性成人のCOPDスクリーニングを行わないよう勧告

いわゆる人間ドックや無症状被験者へのスパイロメトリ検査含め、無症状気流制限への治療の妥当性含め日本でも議論・考慮が必要

低中所得国：３つのCOPDスクリーニング法

Covid-19流行下では肺機能検査ままならないという主張もある

代わりに、質問紙法やPEFを用いるという考えも浮かぶ

この報告はそういうバックグランドではなく、COPDの健康インパクトが大きい低・中所得国でいかに広く治療インパクトが大きい症例をピックアップできるかの検討

Discriminative Accuracy of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Screening Instruments in 3 Low- and Middle-Income Country Settings

Trishul Siddharthan, et al.

JAMA. 2022;327(2):151-160. doi:10.1001/jama.2021.23065

January 11, 2022

キーポイント

疑問点 3つの中低所得国でのCOPDスクリーニング手段の識別精度はどの程度か？

結果 ネパール、ペルー、ウガンダの成人10709人を対象としたこの横断研究では、COPDの3つのスクリーニング検査は実施可能で、気管支拡張後スパイロメーターを基準として、受信者動作特性曲線下の面積は0.72から0.79の範囲であった。

意味づけ　本研究では，COPDスクリーニング検査の3つの方法が低・中所得国において実施可能であることを示したが，他の環境での性能を評価し，実施が臨床転帰の改善と関連するかどうかを判断するには，さらなる研究が必要である．

概要

【重要性】 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の世界的な罹患率と死亡率のほとんどは低・中所得国（LMICs）で発生しており、経済的にも大きな影響を及ぼしている。

【目的 LMICの3つの環境において、COPDのスクリーニングのための質問票と呼気ピーク流量（PEF）を用いた3つの機器の識別精度を評価すること。

【デザイン、設定、被験者】 2018年1月から2020年3月にかけて、ネパールの半都市Bhaktapur、ペルーの都市Lima、ウガンダの農村Nakasekeにおいて、40歳以上の人口から年齢と性別で層別したランダムサンプルを用いて実施した判別精度の横断的分析である。

【曝露】  3つのスクリーニングツール、１）COPD Assessment in Primary Care to Identify Undiagnosed Respiratory Disease and Exacerbation Risk（CAPTURE、範囲0～6、スコア5以上または低PEF［女性250 L/min未満、男性350 L/min未満］で高リスクと判定）、２）COPD in LMICs Assessment questionnaire（COLA-6、範囲2～5、スコア3未満で高リスクと判定）を用いた。範囲：0～5、スコア4以上で高リスク）、３）肺機能質問票（LFQ、範囲：0～25、スコア18以下で高リスク）を、COPDの基準診断に対して、品質保証された気管支拡張後スパイロメーターを用いて評価しました。CAPTUREとCOLA-6にはPEFの測定値が含まれている。

【主要評価項目と測定方法】  主要評価項目は、COPDを識別するためのツールの識別精度で、受信者動作特性曲線下面積（AUC）と95％CIで測定した。副次的評価項目は、感度、特異度、陽性予測値、陰性予測値であった。

【結果】  研究に参加することに同意した成人10709人（平均年齢56.3歳（SD、11.7）、女性50％）において、35％が喫煙経験があり、30％が現在バイオマス煙に暴露されていた。3地点におけるCOPDの非加重有病率は，ネパールで18.2％（642/3534人），ペルーで2.7％（97/3550人），ウガンダで7.4％（264/3580人）であった． 

COPD1000例のうち，臨床的に重要な疾患（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease分類B-D）が49.3％，重症または非常に重度の気流閉塞（強制呼気1秒量＜予測値50％）が16.4％であり，95.3％がこれまで診断されていない症例であった。 

スクリーニング機器のAUCは，ペルーにおけるLFQの0.717（95％CI，0.677-0.774）からネパールにおけるCOLA-6の0.791（95％CI，0.770-0.809）までの範囲であった．感度は，ネパールのCOLA-6で34.8％（95％CI，25.3％-45.2％），ネパールのCAPTUREで64.2％（95％CI，60.3％-67.9％）であった。機器の平均投与時間は7.6分（SD 1.11）、データの完全性は99.5％であった。

 LFQ scores 18 or less and COLA-6 scores 4 or greater signify high risk. See Table 2 for thresholds optimized to 90% sensitivity. Optimization is not possible for CAPTURE, as the instrument does not have a single threshold and is scored in 2 stages. CAPTURE indicates COPD Assessment in Primary Care to Identify Undiagnosed Respiratory Disease and Exacerbation Risk; COLA-6, COPD in Low- and Middle-Income Countries Assessment; LFQ, Lung Function Questionnaire.

【結論と課題 】 本研究により、COPDのスクリーニング検査は中低所得国3カ国において実施可能であることが示された。他の中低所得者層における機器の性能を評価し、導入が臨床転帰の改善と関連するかどうかを判断するために、さらなる研究が必要である。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

US Preventive Services Task Force: 無症候性頸動脈狭窄症のスクリーニングの有害性が有益性を上回る

こういう提言て、ことごとく日本では無視されますけどね　”人間ドック”という名の下に...

US Preventive Services Task Force

Recommendation Statement

February 2, 2021

Screening for Asymptomatic Carotid Artery StenosisUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement

US Preventive Services Task Force

Article Information

JAMA. 2021;325(5):476-481. doi:10.1001/jama.2020.26988

重要性 頸動脈狭窄症は、頭蓋外頸動脈を侵すアテローム性動脈硬化性疾患である。無症候性頸動脈狭窄とは、虚血性脳卒中、一過性脳虚血発作、または頸動脈に関連した他の神経学的症状の既往歴のない人の狭窄を指す。無症候性頸動脈狭窄症の有病率は一般人口では低いが、年齢とともに増加する。

目的 2014年の勧告を再確認すべきかどうかを判断するために、米国予防サービスタスクフォース(USPSTF)は再確認のエビデンスレビューを依頼した。再確認の更新では、無症候性頸動脈狭窄症の患者における頸動脈血流改善を目的とした再灌流術を含むスクリーニングおよび介入の潜在的な有益性と有害性に関する標的となる重要な質問に焦点が当てられた。

対象者 本勧告文は、一過性虚血発作、脳卒中、または頸動脈に関連するその他の神経学的徴候や症状の既往歴のない成人に適用される。

エビデンス評価 USPSTFは、勧告を変更するような新たな実質的な証拠を発見しなかったため、無症候性頸動脈狭窄症のスクリーニングの有害性が有益性を上回ると、中程度の確実性で結論付けた。

勧告 USPSTFは、一般成人集団において無症候性頸動脈狭窄症のスクリーニングを行わないことを推奨する。(D推奨)

US Preventive Services Task Force：高齢者認知機能低下スクリーニング検査はエビデンス不足

高齢者認知障害スクリーニング検査に関し、エビデンス欠如および利益性/有害性バランスは不明・・・というステートメント

Screening for cognitive impairment in older adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement  [published online February 25, 2020].
Owens  DK, Davidson  KW, Krist  AH,  et al; US Preventive Services Task Force.
JAMA. doi:10.1001/jama.2020.0435
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761651

発見

• 特定のスクリーニング・ツールは、認知症検出に関して感度・特異度が比較的高いという適当なエビデンスがある
• 認知症の検査前確率が高い場合(e.g 85歳以上)、陽性的中率：positive predictive valueは50％を超える。しかし、検査前確率が低い場合(e.g. 65−74歳の非選択住民）、PPVは20%に近い
• スクリーニング検査の感度特異度として、認知症よりMCIの検出の場合、一般的にさらに低い

早期発見及び介入・治療に関するベネフィット

• 認知障害のスクリーニングのベネフィットに関して適切な直接のエビデンスはない
• 妥当なエビデンスとしては、ACｈEIsおよびメマンチンが軽症・中等症認知症患者の短期検討に於ける認知機能測定において効果が小さいが、その研究での効果が臨床的に意義があるか不明瞭、また、長期維持するかに関しても不明瞭
• 患者へのターゲットとした、他の薬物やサプリメント(e.g. スタチン、降圧剤、ビタミン類)と非薬物的介入のベネフィットに関してはエビデンスとしては不適切なものしかない
• caregiverへの介入は、caregiver burdenの測定項目やうつに対し小さな効果があるという妥当なエビデンスがあるが、その効果は臨床的意義あるかは不明。以前に検知されてない認知症のスクリーニング検出患者へ一般化できるかも不明
• 患者・caregiver、医師毎の意志決定やプランニング介入ターゲットのエビデンスに適切なものはない

早期検出・介入・治療による有害性

• 認知機能障害のスクリーニングに関する有害性の妥当な直接エビデンスがない
• 患者やcaregiverもしくは両者への非薬物的介入の有害性の妥当な直接エビデンスがない
• ACｈEIｓは副作用、全体的には少ないが時に重篤で、意識消失や転倒を含むという適切なエビデンスがある

USPSTF評価：認知機能障害のスクリーニングのエビデンスは無く、有益性と有害性のバランスは決定できない


Evidence Still Lacking for Recommendation of Screening for Cognitive Impairment in Older Adults
Carol Brayne
JAMA Intern Med. Published online February 25, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2019.7522




高齢者の認知機能障害のスクリーニングに関する最近の勧告において、米国予防サービス特別調査委員会（USPSTF）は、「現在のエビデンスは、高齢者の認知機能障害のスクリーニングの有益性と有害性のバランスを評価するには不十分です（Iステートメント） 」
 更新されたエビデンスレポートと系統的レビューによって裏付けられたこの結論は、エビデンスベースの同様の広範な調査の後に2014年にタスクフォースが達したものと同じです。

 65歳以上の無症候性の人を対象とした体系的な認知テストの利点と有害性を評価するための証拠は不十分です。認知症の負担と認知機能障害の予防に対する強い公共の関心を考えると、進歩の欠如は落胆させられます。

多くの臨床医だけでなく、患者や公衆は、認知障害のスクリーニングが有益であると考えています。証拠の欠如にもかかわらず利益の仮定が懸念されています。スクリーニングプログラムは、効果的な資源配分の文脈において、臨床的利益と危害の可能性のバランスをとるべきです。
コストとスクリーニングの実施慣行はUSPSTF勧告の範囲外ですが、認知スクリーニングを実施する明白な義務は証拠に基づいていないことは明らかです。

USPSTFは、スクリーニングテスト、特にミニメンタルステート試験のみが強固な証拠ベースを持っていることを発見しました。
スクリーニングの目標は、臨床的に診断できる認知症の比較的初期の人々を特定することですが、一部の患者では、スクリーニングは軽度の認知障害またはバイオマーカーを対象としています。ただし、軽度の認知障害やバイオマーカーの自然史を個人の精度（年齢、性別、教育レベル、併存疾患に基づいて）で予測するための証拠は不十分です。
最高のパフォーマンスを備えたスクリーニングテストでは、65〜74歳で認知症を検出するために人をテストする場合の陽性的中率は20％です（つまり、この年齢でスクリーニング結果が陽性の5人中4人は認知症ではありません）。
対照的に、85歳以上の人の場合、前向きな予測値は50％です。より良いパフォーマンスの理由は、人生の後半に認知症の有病率が高くなることです。

さらに、効果的な治療法が欠けています。軽度および中等度の認知症（スクリーニングでは検出されない）に対する介入の有効性の証拠は限られています。
 不確定な臨床的意味の小さな効果サイズでの、医薬品と非医薬品の両方の介入の短期試験があります。
  認知症のスクリーニングを行う前に、医師は、スクリーニングで検出された認知症患者のより良い転帰の決定的な証拠を持っているべきです。そのような証拠は現在不足しています。

USPSTFレポートはまた、薬物の既知の一般的な有害作用は別として、害についての証拠の欠如を強調しています。
認知症の診断の潜在的な害についての議論には、診断の意味に関する不確実性と、予後について患者に正確に助言できないことも含まれるべきです。

認知障害のリスク低減には、喫煙の中止とアルコール摂取の緩和が含まれます。健康的な食事と身体活動の促進;高血圧、心血管障害、糖尿病、うつ病の予防と管理。臨床医は、認知スクリーニングを必要とせずに、これらのアプローチを推奨して、すべての高齢者のリスクを減らすことができます。

証拠の欠如を考えると、認知症のスクリーニングがしばしば奨励されることは残念です。たとえば、英国では、予定外の入院をした高齢者が認知症のスクリーニングを受けています。これは、給付に関する明確性が欠如しているため撤回されたポリシーです。

認知症のスクリーニングプログラムは、その利点、害、およびコストを評価できるように、データ収集を伴う実験的な方法で実施する必要があります。
商業的利益と患者擁護団体からの政治的考慮事項と圧力にもかかわらず、認知症スクリーニングの公共政策は証拠によって裏付けられるべきです。おそらく、乳がんのスクリーニングに関する方針は、アプローチを提案することができます。乳がんスクリーニングの潜在的な有害性に対する認識が高まった結果、患者は有害性と利益についてよりバランスの取れた情報を提供され、スクリーニングを受けるかどうかについて個々の決定を下すことができます。

プライマリケアでの認知症のスクリーニングのリスクとベネフィットに関する2019年の報告は有益です7。2012年から2016年の間にインディアナ州の都市部、郊外、農村部で実施されたこの試験では、プライマリケア患者にスクリーニングを提供しました。
スクリーニング後1年で、健康関連の生活の質に有益性の証拠はありませんでした。参加者の10％未満が認知機能障害の陽性スクリーニング結果を示し、これらの参加者のうち陽性結果を示したのは、さらに3分の1だけがさらなる評価を受けることをいとわなかった。要約すると、このスクリーニングプログラムからの認知症診断の収率は非常に低かった。

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「重度認知症患者にアリセプトが有効かどうか分かりませんもんね」と介護職歴のある認知症家族に述べたところ、烈火の如く怒られたことがある。認知症にはメマンチンやACｈEIｓを投与するモノと刷り込みされているようだ。
さらには、“早期認知症発見＝認知症の予後改善・介護者へのベネフィット”という刷り込みも・・・

実際、厚労省の認知症施策も・・・早期介入が是となっている
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/ninchi/index.html

コロナウィルスで一般ピーポーへも“アホ”厚労省というのがばれた今・・・再構築が必要だろう

USPSTFステートメント:心電図による心血管疾患スクリーニング

2つの推奨

• The USPSTF recommends against screening with resting or exercise ECG to prevent CVD events in asymptomatic adults at low risk of CVD events. (D recommendation) 
• The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening with resting or exercise ECG to prevent CVD events in asymptomatic adults at intermediate or high risk of CVD events. (I statement)

心血管疾患低リスク成人において、心血管疾患イベント予防のため、安静時心電図・運動負荷心電図によるスクリーニング施行を推奨しない
また、中等度・高リスク対象者に、心血管疾患イベント予防のため、安静時あるいは運動負荷心電図によるスクリーニングするこのとのベネフィット・有害性バランス評価不十分

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低リスク無症候対象者に対して標準リスク評価として心電図のスクリーニング施行に反対する(recommend against)と表現しているわけだが、　さらにエビデンス・レポート、システマティック・レビューに記載

糖尿病を除く無症候性の場合、例え高リスクであっても、運動負荷心電図スクリーニングによる健康アウトカム改善効果は望めない

また、

安静心電図に、従来のリスク要素を追加した再分類はできるが、その判別効果の意義は限定的な可能性があり、エビデンスが不十分。スクリーニング有害性頻度は未だ不明。

との結論

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無症状成人からの心血管疾患リスクをスクリーニングすることのエビデンス・レビュー

Screening for Cardiovascular Disease Risk With Resting or Exercise Electrocardiography
Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force
JAMA. 2018;319(22):2315-2328. doi:10.1001/jama.2018.6897
US Preventive Services Task Force Evidence Report　June 12, 2018

16研究, n=77,140

糖尿病患者、50-75歳対象の心血管組み合わせプライマリ・アウトカムに対する2つのRCT, n=1151で、運動負荷心電図 (vs no screen)でのスクリーニング有意改善認めず（各々のハザード比, 1.00 [95% CI, 0.59-1.71] 、0.85 [95% CI, 0.39-1.84] ）


安静時心電図でのスクリーニング評価RCT無し


5つのコホート研究,n=9582にて、　通常のリスク要素、例えば、年齢・性差・現行喫煙・糖尿病・総コレステロール・HDL値で、判別性に改善効果は少ないが存在　 (3研究報告; 曲線下面積、C統計値の絶対的改善 , 0.02-0.03)
キャリブレーション、適正リスク分類で改善するかは不明


9つのコホート研究, n=66,407にて、多くの心血管アウトカム予測に関する、安静時心電図に追加的に従来のリスク要素や適正リスク分類付加することでは判別性改善効果少ないが存在　(曲線下面積、C統計値の絶対的改善 , 0.001-0.05) 、しかしエビデンスとしては正確性、研究の質、考慮すべきheterogeneityにより不十分で、臨床的意志決定に使う上ではリスク閾値として一致していない


Total net reclassificationとしては Framingham Risk Score or Pooled Cohort Equations base modelにより、3.6%から30％へ改善する


無症候の対象者において、血管造影・血管再建術などによる寄与有害性のエビデンスは 限定的

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日本の検診でも少しずつ科学的エビデンスとやらが導入されつつあるが、住民・職域検診などはまだまだ非科学性の集大成。
→ e.g. http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000129998.pdf

功利性がわかってないやつらが行政を主導しているもんだから、無駄・無益、有害性を具有する施策がまかり通る日本の行政


日本では、住民検診・職域検診や臨床の場で、虚血性心疾患発見目的でなのか、意義の分からない安静時心電図がなされる場面があるが、心血管疾患リスクスクリーニングとしてのエビデンス不十分ということを周知する必要がある・・・私個人は日本の行政に嫌気しか覚えない


ところで、不整脈など他の疾患発見の意義に関してはこの報告は触れられてないことも注意が必要。