心筋梗塞心原性ショック：ノルアドレナリン vs アドレナリン投与

ボスミン（アドレナリン）の御用向きは、ACLS、アナフィラキシーショック・喘息など
ノルアドレナリンに冠して、日本のガイドラインでも心原性ショックでノルアドレナリン記載されていると思う。


意外なのは、“エピネフリン（アドレナリン）とノルエピネフリン（ノルアドレナリン）の共通点は多いが、心筋梗塞時心原性ショックでは互換性がない”と今更感があるが、実地的立証がなされてなかったよう・・・


57名の患者で2つの昇圧剤を使用し同様の昇圧、CI増加をもたらしたが、エピネフリンは不応性難治性ショック発生増加をもたらす。

意外だが・・・

心原性ショックを伴う心筋梗塞へ、種別毎昇圧剤には特異的作用があるのだろうが、比較トライアルなされて折らず、介入データ無かったとのこと
前向き二重盲検多施設ランダム化研究比較

Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction
Journal of the American College of Cardiology
Volume 72, Issue 2, July 2018
DOI: 10.1016/j.jacc.2018.04.051
http://www.onlinejacc.org/content/72/2/173

プライマリ有効性アウトカム：cardiac index evolution
プライマリ安全性アウトカム：occurrence of refractory CS
Refractory CS ＜不応性心原性ショック＞定義：低血圧持続、終末臓器還流不全、高乳酸血症、 inotrope や vasopressor 高投与

結果：57名を2つの研究arm(エピネフリン、ノルエピネフリン）にランダム化
プライマリ有効性エンドポイントとして、心拍出量指標効果＜ベースライン0時間→72時間>で同様 (p = 0.43)
主要安全性エンドポイントにて、不応性ショック頻度エピネフリン群で多い　(10 of 27 [37%] vs. norepinephrine 2 of 30 [7%]; p = 0.008) 、そのため早期このトライアル中止となった
心拍(2時間後→24時間後)は有意にエピネフリン群で高いが、ノルエピネフリンでは変化無し (p ＜ 0.0001)

代謝変化のいくつかはノルエピネフリンに比べ、エピネフリンで好ましくない結果があり、2時間→24時間にて、心臓double product増加  (p = 0.0002)、乳酸アシドーシス増加 　 (p < 0.0001)



結論：急性心筋梗塞による心原性ショック患者において、エピネフリンは、ノルエピネフリンと同様の動脈圧や心拍出指数増加を示す昇圧効果があるが、治療不応性ショック頻度が多くなる
　 (Study Comparing the Efficacy and Tolerability of Epinephrine and Norepinephrine in Cardiogenic Shock [OptimaCC]; NCT01367743)

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ACLSでも以下注意書きが書かれている
https://acls-algorithms.com/acls-drugs/acls-and-epinephrine/

Epinephrine should be used with caution in patients suffering from myocardial infarction since epinephrine increases heart rate and raises blood pressure. This increase in HR and BP can increase myocardial oxygen demand and worsen ischemia.

敗血症性ショック：2011年ノルエピネフリン不足→死亡率４％増加

2011年、米国内でノルエピネフリン不足が問題となった
そのとき、米国内病院の敗血症予後はどうなったか？

薬剤供給というのはマーケットベースだけで議論されることがあってはならない
ところが、市場至上主義者たちが、財界・政治・メディアに跋扈するこの頃
必須薬剤が底をつき、代替薬剤を使用せざる得ない状況が出現する

本来は政治・行政ベースで必須薬剤の補充が必要

Association Between US Norepinephrine Shortage and Mortality Among Patients With Septic Shock
Emily Vail, et al.
JAMA. 2017;317(14):1433-1442.

26病院、敗血症性ショック　27,835名（年齢中央値　69歳 [IQR 57-79歳]　女性 47.0%)
2011年ノルエピネフリン不足1/4以上あり
コホート患者での使用は減少；77.0％から2011年第２四半期の55.7%まで
フェニレフリンが代替薬として最も多く使用された(ベースライン 36.2% [95% CI, 35.3%-37.1%]; 最大, 54.4% [95% CI, 51.8%-57.2%])


通常使用の四半期間敗血症ショック入院に比べ、不足四半期間の入院では、院内死亡率増加　 (9283 / 25 874  [35.9%] vs 777 / 1961 名[39.6%],　; リスク増加絶対値比較 = 3.7% [95% CI, 1.5%-6.0%]; 補正オッズ比 = 1.15 [95% CI, 1.01-1.30]; P = .03)

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敗血症ショック時、ノルエピネフリンの方がドパミンより予後良好である可能性

Vasopressors in septic shock: a systematic review and network meta-analysis
Therapeutics and Clinical Risk Management 2015:11 1047–1059
https://dash.harvard.edu/bitstream/handle/1/17820833/4508075.pdf

フェニレフリンはα1作動主体で、UpToDateでも頻拍/不整脈時β作用剤使用困難な場合使用とされる

In most patients with septic shock, we prefer to use norepinephrine . However, we find phenylephrine (a pure alpha-adrenergic agonist) to be useful when tachycardia or arrhythmias preclude the use of agents with beta-adrenergic activity (eg, norepinephrine). 

敗血症ショックの管理上、昇圧剤使用意義は、“４L以上の輸液で反応しない場合もしくは過剰水分投与時、昇圧剤治療の意義を認める”とある
http://emedicine.medscape.com/article/168402-treatment#d12


血液還流不適正化、不整脈などのためドパミン系は忌避され、ノルエピネフリンが安全性高く、より効果的とされる。ドパミン選択は特異的状況：頻拍性不整脈リスク少ない時や徐脈存在下のときなどに限られる。フェニレフリンは麻酔時昇圧治療として用いられるが、酸素消費量増加を伴う敗血症・低血圧時はMAP増加させ、心拍出量低下の危惧がある。

https://www.medicine.uci.edu/residency/powerpoint/VasopressorsandInotropes.ppt

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テロリズムによる有毒ガスリスクが叫ばれる昨今、これはこの後どうなったんだろ？

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化学テロリズム対策についての提言 （案）

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000051560.pdf

1. 厚生労働省は、国及び都道府県が備蓄することが適切な解毒剤等の医薬品の種
類を定めるとともに、希少ゆえ、都道府県や医療機関レベルで購入することが
非効率な医薬品を中心に、備蓄に向けた準備を行うこと。なお、リスク分散の
観点から、備蓄は国内の複数箇所で行える体制が望ましい。
2. 発災から一定時間以内に初期投与できる体制を整えるべく、各都道府県の医療
提供体制の実情に応じた備蓄及び配送に関する計画の策定を促すこと。