気管挿管時バッグ換気必要

ACCM:救急医学会がらみの報告が続く


aspirationリスク危惧のため気管内挿管中"バッグ・マスク”回避推奨ガイドラインがある

"Other guidelines recommend avoiding bag-mask ventilation between induction and laryngoscopy except to treat hypoxemia, a recommendation that prioritizes the perceived risk of aspiration over the potential benefits of preventing hypoxemia."

ということで、bag-mask deviceによる陽圧換気(bag-mask ventilation)がaspiration risk増加を伴わず低酸素を回避できるか不明


プライマリアウトカム：挿管中・その後2分間の最小酸素飽和度比較
セカンダリアウトカム：重度低酸素血症（酸素飽和度 < 80%)

誤嚥と関係ない・・・アウトカム比較

Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults
Jonathan D. Casey,  et al., for the PreVent Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group

N Engl. J. Med. Feb. 18.2019

DOI: 10.1056/NEJMoa1812405

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812405

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術者報告誤嚥、胸部レントゲン所見など誤嚥（誤嚥性肺炎）に関する項目はあることはあるが・・・自らの疑問点に答えてないのでは？

BEAMトライアル：救命救急室での気管内挿管ブジーの有用性

気管内挿管ブジー
https://www.smiths-medical.com/ja-jp/resources/portex-single-use-bougies

初回挿管時間、低酸素発生などは全体では変わらないが、挿管困難症例群内、全体でも諸階層間成功率は高い　・・・　今後の検討必要とのこと

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Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation
A Randomized Clinical Trial
Brian E. Driver, et al.
JAMA. Published online May 16, 2018. doi:10.1001/jama.2018.6496
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2681717

Bougie Use in Emergency Airway Management (BEAM) trial

2016年9月から2017年8月まで、ED内の気管内挿管施行症例

プライマリアウトカムは、気道困難特性(喉頭観察不能な体液貯留、気道閉塞・浮腫、肥満、短頸、小顎、巨大舌、顔面骨折、頸椎不動必要症例）
セカンダリアウトカムは全患者初回性交、低酸素無しでの初回挿管成功、初回挿管時間、食道挿管、低酸素



平均年齢46歳、女性30％、757名をランダム化、全員トライアル完遂


1つ以上の気道困難特性を有する380名のうちで、初回挿管成功率は、ブジー群 96% 、気管内挿管＋スタイレット群 82%（絶対的群間差  14% [95% CI, 8% to 20%])

全患者対象では、ブジー群 98%　vs 気管内挿管＋スタイレット群 87%   (絶対的群間差  11% [95% CI, 7% to 14%])

初回挿管手技時間中央値は 38秒 vs 36秒、低酸素発生 13% vs 14%で群間差認めず

結論：EDにおいて、ブジー使用は、従来の気管内挿管＋スタイレット施行に比べ有意に初回挿管施行成功率高いが、これらの知見は一般化評価が他の施設・状況での評価がなされるまで保留としたい。

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CAAMトライアル： 院外心肺蘇生 バッグマスクは気管内挿管に比べ安全とは言えない

Adnet F, "Airway Management During Cardiopulmonary Resuscitation: Tracheal intubation versus bag valve mask ventilation" ESC 2017.

CAAMトライアル：前向きランダム化対照化多施設トライアル　院外心停止患者への健常脳機能生存への影響：バッグマスク換気(BMV)と気管内挿管換気(ETI)比較


院外心停止2043名、フランス１５施設・ベルギー５施設
比較： BMV or ETI
プライマリエンドポイント：神経機能良好定義：　Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories (CPC) ２以下（ 28 日）

２群比較： BMV 4.2% vs ETI 4.3%

しかし、技術上の失敗　BMV 6.7% vs ETI 2.1%
逆流・誤嚥 : BVV 15.2% vs ETI 7.5%


“院外心停止患者において、BMVはETIに比べ安全上より問題あり。ゆえに、ESCとしてはBMVを院外心停止症例への換気方法の標準手技として推奨するわけにはいかない"


Bag-mask ventilation fails to improve on endotracheal intubation in cardiac arrest (CAAM)
https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/bag-mask-ventilation-fails-to-improve-on-endotracheal-intubation-in-cardiac-arrest





Tracheal Intubation vs. Bag-valve-mask Ventilation in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest _ CAAM STUDY (CAAM)
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT02327026

慢性呼吸不全；再挿管高リスク抜管後介入：NIV vs high flow oxygen療法群

再挿管リスクの高い患者での抜管後介入
NIV vs high-flow酸素療法群　比較


再挿管リスクなどは変わらないが、副事象から考えれば、圧倒的に high-flow群が望ましい？


Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Noninvasive Ventilation on Reintubation and Postextubation Respiratory Failure in High-Risk Patients
A Randomized Clinical Trial
Gonzalo Hernández,  et. al.
JAMA.
Published online October 05, 2016. doi:10.1001/jama.2016.14194



再挿管リスク予測される高リスク予定抜管後状態

• 65歳以上
• APACHE-II＞12 (抜管日)
• BMI＞ 30
• 分泌物管理困難
• ウィーニング困難・長期化
• 併発症1つ以上
• 人工呼吸主適応が心不全
• COPD中等症・重症
• 気道管理問題
• 人工呼吸長期化

プライマリアウトカムは、72時間以内再挿管、抜管後呼吸不全
非劣性限界を10％と定義
セカンダリアウトカムは、呼吸器感染症・敗血症、MOF、入院期間・死亡率、副事象イベント、再挿管までの期間

604名(平均年齢 65 [SD 16]歳、男性 388 [64%])
NIV群 314、high-flow  oxygen群 290


再挿管不要比率
high-flow群 66 (22.8%) vs NIV群 60 (19.1%)
(absolute difference, −3.7%; 95% CI, −9.1% to ∞)



抜管後呼吸不全比率
high-flow群 78 (26.9%)
NIV群  125 (39.8%)
 (risk difference, 12.9%; 95% CI, 6.6% to ∞)

 再挿管までの期間・時間に有意差無し
high-flow群 26.5 時間 (IQR, 14-39 時間)
NIV群  21.5 時間 (IQR, 10-47 時間)
(absolute difference, −5 時間; 95% CI, −34 to 24 時間)

ランダム化後ICU滞在期間中央値は、high-flow群が短い
high-flow群  3 日間 (IQR, 2-7) vs NIV群  4 日間 (IQR, 2-9; P=.048)

他のセカンダリアウトカムは2群同様

治療離脱必要な副事象はhigh-flow群 無し vs NIV群 42.9％ (P ＜ 0.001)

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対象の発端病態は、内科系疾患5割〜6割、COPD急性増悪５％〜1割程度、感染がらみ13％〜１５％、術後3-4割強、外傷　４％〜６％程度

基礎疾患・病態ばらばらな中の分析

低リスク患者：High-flow nasal cannula oxygen (HFNC) vs 通常酸素療法：抜管後効果

ハイフロー療法についてのナラティブ・レビュー
http://kaigyoi.blogspot.jp/2015/02/blog-post_19.html




High-flow nasal cannula oxygen (HFNC)  vs 通常酸素療法：抜管後効果

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Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy on Reintubation in Low-Risk Patients
A Randomized Clinical Trial
Gonzalo Hernández, et. al.
JAMA. 2016;315(13):1354-1361. doi:10.1001/jama.2016.2711.

低リスク群
（65歳未満、APAHEIIスコア12未満、BMI　30未満、適切な分泌管理、単純なウィーニング、合併症0−1、心不全や中等度・重度COPDなし、気道管理問題・人工呼吸遷延なし）

通常の酸素療法に比べ、high-flow nasal cannula oxygen使用により、再挿管低リスク群での72時間内再挿管リスク減少

527名（平均年齢51 [レンジ, 18-64]歳
高流量治療　264名、　通常酸素療法　263名

72時間内再挿管は　高流量群は通常酸素療法群より少ない(高流量　13 名 [4.9%] vs　通常治療 32 [12.2%]　 絶対差, 7.2% [95% CI, 2.5% to 12.2%]; P = 0.004)
創刊後呼吸不全も、高流量群で少ない　 (22/264 名 [8.3%] vs 38/263 [14.4%]; 絶対差, 6.1% [95% CI, 0.7% to 11.6%]; P = .03)

再挿管までの期間は群間差なし　(高流量群　19 時間 [中間4分位, 12-28]　 vs 通常値量群15 時間 [中間4分位, 9-31]　; 絶対差, −4 [95% CI, −54 to 46]; P = .66]

副事象報告なし

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私自身は、水浸し治療に関してあまねく使用することの危険性に危惧を感じている


http://www.jseptic.com/journal/49.pdf

ICU重症患者気管切開タイミング：挿管後気管切開までの長短で、臨床的アウトカム差認めず

長期人工呼吸患者気管切開のタイミング


早期(ET)：:喉頭挿管（＜注意＞原文直訳）10日内 vs 後期(LT):喉頭挿管　10日超過



Timing of Tracheostomy in Critically Ill Patients: A Meta-Analysis
Huibin Huang,et. al.
PLOSone Published: March 25, 2014 DOI: 10.1371/journal.pone.0092981




メタアナリシス評価（9つのRCT　2072被験者）

LT/PI比較して、ETでは短期死亡率有意差無し 　 [relative risks (RR) = 0.91; 95% 信頼区間(CIs) = 0.81–1.03; p = 0.14]、また長期死亡率でも有意差無し　(RR = 0.90; 95% CI = 0.76–1.08; p = 0.27)

加えて、ETではICU滞在期間著明減少と相関せず 　[加重平均差 (WMD) = −4.41 日間; 95% CI = −13.44–4.63  日間; p = 0.34]、ventilator-associated pneumonia (VAP) (RR = 0.88; 95% CI = 0.71–1.10; p = 0.27) 、人工呼吸期間　(WMD = − 2.91 日間; 95% CI = −7.21–1.40  日間; p = 0.19)ともに有意相関せず。