APRONOX研究：COVID-19患者への覚醒伏臥位にて挿管回避・死亡リスク軽減効果

"prone positioning in intubated"に関して確定的な酸素化パラメータの改善効果、死亡率の改善など示されている(Effect of prone position on respiratory parameters, intubation and death rate in COVID-19 patients: systematic review and meta-analysis | Scientific Reports (nature.com))

 

非挿管患者でのprone positioning効果

急性低酸素性呼吸不全の非挿管患者における覚醒伏臥位は、動脈血酸素濃度（PaO2）、末梢動脈血酸素飽和度（SpO2）およびPaO2/吸入酸素分画比（PaO2/FIO2）の増加によって示されるように酸素化が改善し、動脈血酸素濃度のレベル、pH、呼吸速度または血行動態に有害な影響を及ぼすことはない。伏臥位の急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に有用な生理学的メカニズムは、機能的残存能力を高め、デッドスペースを減らし、肺内シャントを減らし、重力に依存する部分の換気を高め、心臓が肺に及ぼす重さを軽減する。

検索戦略（補足資料の付録7）[37]で検索された研究とAPRONOXコホートにおける気管挿管の全リスクのForest plot。#: APRONOX試験では、傾向スコアをマッチさせたコホートの患者のみを対象とした。M-H, Random: Mantel-Haenszelのランダム効果法。

Covid-19:覚醒時うつ伏せ治療有効な可能性

 

Covid-19:非人工呼吸下伏臥位に関する議論

https://kaigyoi.blogspot.com/2020/06/covid-19_17.html

さらに、awake prone positioning therapyの報告

Awake prone positioning for non-intubated oxygen dependent COVID-19 pneumonia patients

Ziqin Ng, et al.

European Respiratory Journal 2020 56: 2001198; 

DOI: 10.1183/13993003.01198-2020

酸素補給を必要とするCOVID-19肺炎患者10例

プロトコルは一般病棟で開始された。患者は、起床時間中に3時間間隔で1日5回のセッションを1セッション1時間ずつ行うことが要求された。臥位のバリエーションを説明するために、患者情報シートが提供された。腕は横向きにするか、肩を90度以下に下げて肘を曲げた状態（「スーパーマン」の姿勢）にすることができた。患者の顔はどちらかの側に置くことができ、患者は快適になるように体勢を調整することができた。血行動態と酸素飽和度は、各セッションの開始から0分、30分、60分後にチャート化された。

このプロトコールは、COVID-19肺炎患者を担当するすべての主治医に配布された。禁忌症のない患者はすべてこのプロトコールを開始した。禁忌には、眠気や非協力的な患者、眼科（緑内障など）、子宮頸部（脊椎症など）、腹部疾患（妊娠を含む）のある患者が含まれた。血行動態が不安定な患者や、50％以上の酸素を必要とする患者は、代わりにICUチームに紹介された。このプロトコールは、患者が少なくとも24時間室内空気に移行した後に中止することが示唆された。

臥位位プロトコルの開始または中止の決定は、主治医によって決定された。研究チームは、募集されたすべての患者の患者ケアの決定には関与していない。

患者の平均年齢は60歳で、プロトコールは発症から中央値で11日目に開始された（図）。患者は累積中央値で21時間のプロトコールを受け、9人の患者は中央値で8日間の酸素離脱に成功した。10人の患者はすべて、説明した通りのプロトコールに耐えることができ、快適さのための調整を行うことができた。

<img src="https://erj.ersjournals.com/content/erj/56/1/2001198/F1.large.jpg">

3人の患者が酸素要求量の増加によりICUに搬送されたが、1人の患者は気管挿管され、その後重度のARDSにより死亡した。残りの2人の患者については、ICUでの臥位プロトコルが継続され、挿管の必要はなかった。1人の患者は大流量経鼻カニューレ酸素療法による暫定的なサポートを必要としたが、2人の患者は酸素離脱に成功した。

8人の患者がロピナビル/リトナビルなどのCOVID-19特異的治療を開始した。いずれの患者も静脈血栓症予防のための抗凝固療法を開始していなかった。また，静脈血栓症を発症した患者はいなかった。新たに心房細動と診断された患者は1例であった。

非挿管患者における早期の腹臥位について有望なデータを示している。

COVID-19肺炎と診断された最初の100人の患者について、当

センターのデータと比較したところ、補助酸素を必要とした20人中12人（60％）の患者が最終的に挿管されたが、今回の（うつぶせの）シリーズでは、気管挿管を必要とした患者は10人中1人のみであった。

また、ほとんどの患者で症状の改善が報告されたが、一部の患者では筋骨格系の不快感、吐き気、嘔吐などの軽度の副作用がみられた。仰臥位に耐えられない患者に対しては、COVID-19肺炎の両側性を考慮して、左右それぞれ30分間の仰臥位を推奨した。腹臥位のタイミングは、胃腸の副作用を最小限に抑えるために、少なくとも食後1時間後に計画した。

このシリーズでは、患者の大部分が一般病棟であり、頻繁に動脈血ガスを測定するための動脈内ラインを持っていなかったため、FIO2に対する動脈酸素分圧の比率をモニターしていない。また、他のCOVID-19特異的な治療法が病状の経過を変化させた可能性があることも認識している。

協力的な患者に低リスクでロジスティックに実施しやすい介入であることから、この治療法はICUの負担を軽減する可能性が高い。さらに、他のCOVID-19特異的治療法が利用できない場合や、患者の既往症（例：肝機能障害、血小板減少症）によって除外されている場合には、特に有用である。また、我々のシリーズでは有害事象の増加は見られなかった。

ARDS人工呼吸 や脊椎手術の長期化 に見られるような合併症のリスクも、患者は意識があり、快適さのために体位を変化させることができるため、より低いものであった。

COVID-19は【仰臥位】覚醒をもたらす

コロナウイルス疾患2019（COVID-19）のパンデミックにより、呼吸器サポートを必要とする患者が多数発生し、集中治療室（ICU）の過負荷が懸念されている。
一般病棟での非侵襲的換気（NIV）の使用は、一部の患者にとっては代替手段となる可能性があるが、めったに記載されておらず、世界的にも使用されていない
 ある研究では、仰臥位でのNIVの実現可能性が記載されている
仰臥位は肺背側領域を回復させ、気道分泌物を排出することができ、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）でのガス交換と生存率を改善することができる

COVID-19患者の症例シリーズでこの介入を使用した後の呼吸パラメータを報告

Respiratory Parameters in Patients With COVID-19 After Using Noninvasive Ventilation in the Prone Position Outside the Intensive Care Unit
Chiara Sartini, et al.
JAMA. Published online May 15, 2020. doi:10.1001/jama.2020.7861
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766291

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Prone Position in Non-Invasive Ventilation and High-Flow Oxygen Therapy (ProPNIVFlow)
https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04306107

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だが、そもそも、ARDSとは異なる特性報告もある

However, the patients with COVID-19 pneumonia, despite meeting the Berlin definition of ARDS, present an atypical form of the syndrome. Indeed, the primary characteristic we are observing (and has been confirmed by colleagues in other hospitals) is a dissociation between their relatively well-preserved lung mechanics and the severity of hypoxemia. 

COVID-19 Does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory Distress Syndrome

Luciano Gattinoni ,et al.

https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0817LE       PubMed: 32228035

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 201, Issue 10

https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202003-0817LE?af=R