RCT：2型糖尿病・NAFLDへの介入:カロリー無制限・低炭水化物ダイエット vs 高炭水化物・低脂肪食

6か月のカロリー制限のないLCHFダイエットをしている2型糖尿病の人は、HCLFダイエットをしている人と比較して、血糖コントロールと体重の臨床的に意味のある改善が大きかったが、介入後3か月は変化が持続しなかった。言い換えれば、低炭水化物ダイエットからの長期的な利益を見るためには、変化はライフスタイルで持続する必要がある。

もっと言い換えれば、「初期強化として低炭水化物ダイエット→その後、ライフスタイル改善維持」が理想的といえるのでは？

Effect of Calorie-Unrestricted Low-Carbohydrate, High-Fat Diet Versus High-Carbohydrate, Low-Fat Diet on Type 2 Diabetes and Nonalcoholic Fatty Liver Disease

A Randomized Controlled Trial

Camilla Dalby Hansen, et al.

Ann. Int. Med.  

https://doi.org/10.7326/M22-1787

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M22-1787

【背景】低炭水化物・高脂肪（LCHF）食が2型糖尿病（T2DM）の治療戦略として可能かどうかはまだ不明であり、非アルコール性脂肪肝疾患（NAFLD）への影響も検討されていない。

【目的】体重減少を意図しないカロリー制限のないLCHF食が、高炭水化物・低脂肪（HCLF）食と比較して、T2DMおよびNAFLDに及ぼす影響を検討すること。

【デザイン】6ヶ月間の無作為化比較試験，3ヶ月間のフォローアップ。(ClinicalTrials.gov: NCT03068078)

【設定】2016年11月から2020年6月まで、デンマークのオーデンセ大学病院。

【被験者】T2DMの参加者165名。

【介入】2種類のカロリー制限のない食事。脂肪50～60エネルギー％（E％）、炭水化物20E％未満、タンパク質25E％～30E％のLCHF食と、炭水化物50E％～60E％、脂肪20E％～30E％、タンパク質20E％～25E％のHCLF食を設定。

【測定項目】血糖コントロール，血清脂質レベル，代謝マーカー，NAFLDを評価するための肝生検。

【結果】平均年齢は56歳（SD, 10）、58％が女性であった。

HCLF食と比較して、LCHF食の参加者はヘモグロビンA1cの改善が大きく（変化の平均差、-6.1 mmol/mol [95% CI, -9.2 to -3.0 mmol/mol] または -0.59% [CI, -0.87% to -0.30%] ）、体重がより減少（変化の平均差、 -3.8 kg [CI, -6.2 to -1.4 kg] ）。

両群とも6ヵ月後の時点で高密度リポ蛋白コレステロールはより高く、トリグリセリドはより低値。

低密度リポ蛋白コレステロールの変化は、LCHF食群の方がHCLF食群よりも好ましくない（変化の平均差、0.37 mmol/L [CI, 0.17 to 0.58 mmol/L] または 14.3 mg/dL [CI, 6.6 to 22.4 mg/dL])．

NAFLDの評価では、統計的に有意な群間変化は検出されなかった。9ヵ月後のフォローアップでは、変化は持続しなかった。

【研究限界】非盲検試験、自己申告によるアドヒアランス、意図しない体重減少、多重比較の調整不足。

【結論】T2DM患者において、6ヵ月間のカロリー制限のないLCHF食は、HCLF食と比較して血糖コントロールおよび体重において臨床的に意味のある大きな改善を示したが、その変化は介入後3ヵ月間は維持されなかった。

低炭水化物食のHbA1cへの影響:血糖降下剤naive対象のRCT

2型糖尿病の食事指導について、カロリー・総脂肪摂取量制限に重きを置くか、炭水化物摂取量に重きを置くか、まだまだ議論が必要なようだ。ただ、BMI高値、男性、白人など低炭水化物摂取が効果ありそうな要素がやや明確化しつつ報告にもなっている

2型糖尿病（T2D）の予防は、その有病率の増加と高い疾病負担から、公衆衛生上の主要な優先事項となっている。多くのエビデンスが、T2D予防における食事の重要な役割を支持しており、ほとんどの食事介入は、カロリーおよび総脂肪摂取量の減少に焦点を当てている。T2D患者を対象とした試験のメタアナリシスでは、炭水化物の制限を大きくすると、ヘモグロビンA1c（HbA1c）の減少が大きくなることが示されている。 

糖尿病予防プログラム（DPP）試験(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11832527/)で観察されたように、HbA1cを短期的に低下させる介入が持続すれば、T2Dの予防につながるかもしれない。糖尿病予備軍における低糖質食の血糖効果について評価したパイロット試験は2件のみである。1つの試験では4人の糖尿病予備軍しか参加しておらず、もう1つの試験では中程度の低炭水化物介入（130g/日以下）しか研究していない。 

低炭水化物食が一般集団における体重減少や糖尿病の血糖コントロールに有益であることを考えると、未治療の糖尿病前症および糖尿病患者において、これらの食事が血糖バイオマーカーに及ぼす影響を調べることは正当なことである。この無作為臨床試験は，未治療のHbA1cが6.0～6.9％の成人において，通常の食事と比較して健康的な低炭水化物食を推進する行動介入のHbA1cおよび代謝危険因子への効果を検証した。HbA1cの範囲は、下限がWHOの糖尿病予備軍のカットオフポイント、上限が米国糖尿病協会のHbA1c目標値7.0％未満と一致するように選択された。

Effects of a Low-Carbohydrate Dietary Intervention on Hemoglobin A1c

A Randomized Clinical Trial

Kirsten S. Dorans,  et al.

JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2238645. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.38645

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2797714

低炭水化物食事療法のヘモグロビンA1cに対する効果

ポイント

【疑問】 未治療のヘモグロビン A1c 値が 6.0%～6.9% の成人において、通常の食事と比較して低炭水化物食を推進する食事介入は、ヘモグロビン A1c の 6 ヶ月変化にどのような効果をもたらすか？

【知見】 成人150名を対象としたこの無作為化臨床試験において、低炭水化物食介入は、6ヶ月間で通常の食事と比較してヘモグロビンA1cを0.23%有意に減少させた。

【意義】 これらの知見は、低炭水化物食が持続すれば、2型糖尿病の予防と治療に有用な食事アプローチとなる可能性を示唆するが、さらなる研究が必要である。

概要

【重要性】 低炭水化物ダイエットは2型糖尿病患者のヘモグロビンA1c（HbA1c）を少なくとも低脂肪ダイエットと同程度に減少させる。しかし，糖尿病治療薬による治療を受けていない糖尿病予備軍から糖尿病の範囲のHbA1cを有する個人における低炭水化物食のHbA1cへの効果に関するエビデンスは限られている。

【目的】 未治療のHbA1cが高い人を対象に、通常の食事と比較して低糖質食を推進する行動介入がHbA1cの6ヶ月間の変化に及ぼす影響を検討する。

【デザイン、設定、被験者】 2018年9月から2021年6月まで、ルイジアナ州ニューオーリンズの学術医療センターにおいて、2並行群による6か月間の無作為化臨床試験を実施した。検査分析者は、割り付けを盲検化した。参加者は40～70歳で、未治療のHbA1cは6.0～6.9%（42～52mmol/mol）であった。データ解析は2021年11月～2022年9月に実施した。

【介入】 参加者は、低炭水化物食介入（最初の3か月は炭水化物40純g未満を目標、3～6か月は60純g未満）または通常の食事に無作為に割り付けられた。低炭水化物食群には食事に関するカウンセリングを実施した。

【主要アウトカムおよび測定法】 HbA1cの6ヵ月間の変化を主要アウトカムとした。アウトカムは0、3、6ヵ月目に測定された。

【結果】 事前スクリーニングを受けた2722人のうち、962人がスクリーニングを受け、150人が登録され（平均［SD］年齢、58.9［7.9］歳；女性108人［72％］；黒人88人［59％］）、低糖質食介入群（75人）または通常の食事（75人）にランダムに割り付けられた。 

142名（95％）の参加者について6ヵ月間のデータが収集された。ベースライン時の平均（SD）HbA1cは6.16％（0.30％）であった。通常の食事群と比較して、低炭水化物食事介入群では、6ヵ月後のHbA1cの減少が有意に大きかった（純差、-0.23％；95％CI、-0.32％～-0.14％；P < .001）、空腹時血糖（-10.3 mg/dL；95％CI、-15.6 ～-4.9 mg/dL；P未満)、体重（-5.9 kg；95％CI，-7.4 ～-4.4 kg；P未満).

 

【結論および妥当性】 この無作為化臨床試験において、低炭水化物の食事介入は、グルコース低下薬を服用していないHbA1cが高めの個人の血糖値の改善につながったが、この試験では体重減少とは別にその効果を評価することができなかった。この食事療法が継続されれば、2型糖尿病の予防と治療に有用な食事療法になるかもしれないが、さらなる研究が必要である。

Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03675360

低炭水化物制限食は心房細動発生リスク増加の可能性

低炭水化物制限食は短期間で減量をもたらすので人気があるわけだが、心血管系への悪影響の懸念あり、PURE( (Prospective Urban‐Rural Epidemiology) Study) 5大陸18ヶ国、135,335名の検討では炭水化物食増大ほど総死亡率は高いが、心血管疾患（卒中、心不全）リスクや心血管死亡率とは関連しなかった。ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) Studyでは、炭水化物摂取と総死亡率のU字型相関あり、心血管死亡率では相関性認めず。


低炭水化物食は減量を目的とするなら可だが、心血管イベント抑制を目指すのに使用する意義には疑問

以下、心房細動発生リスク増加の可能性ありとの報告

Low‐Carbohydrate Diets and Risk of Incident Atrial Fibrillation: A Prospective Cohort Study
Shaozhao Zhang , et al.
Journal of the American Heart Association. 2019;8
https://doi.org/10.1161/JAHA.119.011955
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.119.011955

13,385名（年齢 54.2± 5.8歳)の前向きコホート Atherosclerosis Risk in Communities Studyで心房細動リスクを炭水化物摂取との関連性を多変量Coxハザード回帰モデルで検討


ベースライン（1987年から1989年）　食事調査　中央値22.4年の追跡調査　1,808人（13.5％）　心房細動

traditional リスク要素と他食事要素補正後心房細動発生ハザード比は、エネルギー比率としｔねお炭水化物成分摂取比　1-SD毎 即ち9.4%増加毎、ハザード比としては 0.82


炭水化物を代替するために使用されるタンパク質または脂肪の種類とAF発症のリスクとの間の関連を特定できなかった。しかし、全体として、低炭水化物食へのアドヒアランスと偶発的なAFのリスク増加との間には関連性があり、炭水化物に代わるタンパク質や脂肪の種類に関係なく関連。