PEPTICトライアル：ICU人工呼吸患者ストレス潰瘍予防 PPI vs H2RA

PPIの方がH2Rブロッカーより上部消化管出血予防に有効というメタアナリシスがあり

Alhazzani  W, Alenezi  F, Jaeschke  RZ, Moayyedi  P, Cook  DJ.  Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis.  Crit Care Med. 2013;41(3):693-705. doi:10.1097/CCM.0b013e3182758734

ただ、データ不足、方法論的限界、出版バイアスの可能性で堅牢なものではなかった
さらに、PPIsがH2Rブロッカーに比べ院内感染、Clostridioides difficile感染リスク増加や免疫抑制作用、NK細胞活性、好中球chemotaxis、superoxide産生など死亡率悪化へ懸念あり


 Proton Pump Inhibitors vs Histamine-2 Receptor Blockers for Ulcer Prophylaxis Treatment in the Intensive Care Unit (PEPTIC) trialが構築された


キーポイント：

機械的換気を必要とする成人のストレス潰瘍予防のためにPPIとH2RBを併用する戦略では、院内死亡率の統計的に有意な差は生じませんでしたが、薬物使用のクロスオーバーによって研究の解釈が制限される場合があります。

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ICU入院中のストレス潰瘍予防とししてのPPIs vs H2R遮断(H₂RBs


クラスター交叉ランダム化臨床治験

量の記載は

The specific PPI or H2RB, dose, mode of administration and duration of study treatment will be the individual ICU clinician’s decision or until the patient is discharged from ICU (whichever is shorter)

クラスターランダム化試験であり、施設任せ



プライマリアウトカムは、index入院中の90日間内の死亡率
セカンダリアウトカムは、重度消化管出血、CD感染、ICU/入院期間


26,982名の患者をランダム化、154 opt out、26,828名解析（平均[SD]年齢、58 [17.0]歳; 9691 [36.1％]は女性）

 死亡率分析に含まれる患者は26 771人（99.2％）。 PPIグループの13415人の患者のうち2459人（18.3％）が90日までに病院内死亡、H2RBグループの13356人の患者のうち2333人（17.5％）が90日までに病院内死亡（リスク比、1.05 [95％CI 、1.00〜1.10]、絶対リスク差、0.93パーセントポイント[95％CI、-0.01〜1.88]パーセントポイント、P = .054）。

 ICU部位ごとにPPIに無作為化された患者の推定4.1％が実際にH2RBを受け、ICU部位ごとにH2RBに無作為化された患者の推定20.1％が実際にPPIを受けた。

 臨床的に重要な上部消化管出血は、PPIグループの1.3％およびH2RBグループの1.8％で発生（リスク比、0.73 [95％CI、0.57〜0.92]。絶対リスク差、-0.51パーセントポイント[95％CI、-0.90 〜0.12パーセントポイント]; P = .009）。

  Clostridioides difficile感染率とICUおよび病院の入院期間は、治療群ごとに有意差無し。 PPIグループの1人の患者で1つの有害事象（アレルギー反応）が報告された。

結論：ICU人工呼吸患者において、ストレス潰瘍予防とししてのPPIs vs H2RBs比較として入院死亡率　18.3% vs 17.5%で有意差閾値に至らず

Effect of Stress Ulcer Prophylaxis With Proton Pump Inhibitors vs Histamine-2 Receptor Blockers on In-Hospital Mortality Among ICU Patients Receiving Invasive Mechanical Ventilation
The PEPTIC Randomized Clinical Trial
The PEPTIC Investigators for the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Alberta Health Services Critical Care Strategic Clinical Network, and the Irish Critical Care Trials Group
JAMA. Published online January 17, 2020. doi:10.1001/jama.2019.22190
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2759412

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プロトコール遵守が少ないし、交叉試験の役割果たしているのかも疑問なのだが・・・