US Preventive Services Task Force：高齢者認知機能低下スクリーニング検査はエビデンス不足

高齢者認知障害スクリーニング検査に関し、エビデンス欠如および利益性/有害性バランスは不明・・・というステートメント

Screening for cognitive impairment in older adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement  [published online February 25, 2020].
Owens  DK, Davidson  KW, Krist  AH,  et al; US Preventive Services Task Force.
JAMA. doi:10.1001/jama.2020.0435
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761651

発見

• 特定のスクリーニング・ツールは、認知症検出に関して感度・特異度が比較的高いという適当なエビデンスがある
• 認知症の検査前確率が高い場合(e.g 85歳以上)、陽性的中率：positive predictive valueは50％を超える。しかし、検査前確率が低い場合(e.g. 65−74歳の非選択住民）、PPVは20%に近い
• スクリーニング検査の感度特異度として、認知症よりMCIの検出の場合、一般的にさらに低い

早期発見及び介入・治療に関するベネフィット

• 認知障害のスクリーニングのベネフィットに関して適切な直接のエビデンスはない
• 妥当なエビデンスとしては、ACｈEIsおよびメマンチンが軽症・中等症認知症患者の短期検討に於ける認知機能測定において効果が小さいが、その研究での効果が臨床的に意義があるか不明瞭、また、長期維持するかに関しても不明瞭
• 患者へのターゲットとした、他の薬物やサプリメント(e.g. スタチン、降圧剤、ビタミン類)と非薬物的介入のベネフィットに関してはエビデンスとしては不適切なものしかない
• caregiverへの介入は、caregiver burdenの測定項目やうつに対し小さな効果があるという妥当なエビデンスがあるが、その効果は臨床的意義あるかは不明。以前に検知されてない認知症のスクリーニング検出患者へ一般化できるかも不明
• 患者・caregiver、医師毎の意志決定やプランニング介入ターゲットのエビデンスに適切なものはない

早期検出・介入・治療による有害性

• 認知機能障害のスクリーニングに関する有害性の妥当な直接エビデンスがない
• 患者やcaregiverもしくは両者への非薬物的介入の有害性の妥当な直接エビデンスがない
• ACｈEIｓは副作用、全体的には少ないが時に重篤で、意識消失や転倒を含むという適切なエビデンスがある

USPSTF評価：認知機能障害のスクリーニングのエビデンスは無く、有益性と有害性のバランスは決定できない


Evidence Still Lacking for Recommendation of Screening for Cognitive Impairment in Older Adults
Carol Brayne
JAMA Intern Med. Published online February 25, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2019.7522




高齢者の認知機能障害のスクリーニングに関する最近の勧告において、米国予防サービス特別調査委員会（USPSTF）は、「現在のエビデンスは、高齢者の認知機能障害のスクリーニングの有益性と有害性のバランスを評価するには不十分です（Iステートメント） 」
 更新されたエビデンスレポートと系統的レビューによって裏付けられたこの結論は、エビデンスベースの同様の広範な調査の後に2014年にタスクフォースが達したものと同じです。

 65歳以上の無症候性の人を対象とした体系的な認知テストの利点と有害性を評価するための証拠は不十分です。認知症の負担と認知機能障害の予防に対する強い公共の関心を考えると、進歩の欠如は落胆させられます。

多くの臨床医だけでなく、患者や公衆は、認知障害のスクリーニングが有益であると考えています。証拠の欠如にもかかわらず利益の仮定が懸念されています。スクリーニングプログラムは、効果的な資源配分の文脈において、臨床的利益と危害の可能性のバランスをとるべきです。
コストとスクリーニングの実施慣行はUSPSTF勧告の範囲外ですが、認知スクリーニングを実施する明白な義務は証拠に基づいていないことは明らかです。

USPSTFは、スクリーニングテスト、特にミニメンタルステート試験のみが強固な証拠ベースを持っていることを発見しました。
スクリーニングの目標は、臨床的に診断できる認知症の比較的初期の人々を特定することですが、一部の患者では、スクリーニングは軽度の認知障害またはバイオマーカーを対象としています。ただし、軽度の認知障害やバイオマーカーの自然史を個人の精度（年齢、性別、教育レベル、併存疾患に基づいて）で予測するための証拠は不十分です。
最高のパフォーマンスを備えたスクリーニングテストでは、65〜74歳で認知症を検出するために人をテストする場合の陽性的中率は20％です（つまり、この年齢でスクリーニング結果が陽性の5人中4人は認知症ではありません）。
対照的に、85歳以上の人の場合、前向きな予測値は50％です。より良いパフォーマンスの理由は、人生の後半に認知症の有病率が高くなることです。

さらに、効果的な治療法が欠けています。軽度および中等度の認知症（スクリーニングでは検出されない）に対する介入の有効性の証拠は限られています。
 不確定な臨床的意味の小さな効果サイズでの、医薬品と非医薬品の両方の介入の短期試験があります。
  認知症のスクリーニングを行う前に、医師は、スクリーニングで検出された認知症患者のより良い転帰の決定的な証拠を持っているべきです。そのような証拠は現在不足しています。

USPSTFレポートはまた、薬物の既知の一般的な有害作用は別として、害についての証拠の欠如を強調しています。
認知症の診断の潜在的な害についての議論には、診断の意味に関する不確実性と、予後について患者に正確に助言できないことも含まれるべきです。

認知障害のリスク低減には、喫煙の中止とアルコール摂取の緩和が含まれます。健康的な食事と身体活動の促進;高血圧、心血管障害、糖尿病、うつ病の予防と管理。臨床医は、認知スクリーニングを必要とせずに、これらのアプローチを推奨して、すべての高齢者のリスクを減らすことができます。

証拠の欠如を考えると、認知症のスクリーニングがしばしば奨励されることは残念です。たとえば、英国では、予定外の入院をした高齢者が認知症のスクリーニングを受けています。これは、給付に関する明確性が欠如しているため撤回されたポリシーです。

認知症のスクリーニングプログラムは、その利点、害、およびコストを評価できるように、データ収集を伴う実験的な方法で実施する必要があります。
商業的利益と患者擁護団体からの政治的考慮事項と圧力にもかかわらず、認知症スクリーニングの公共政策は証拠によって裏付けられるべきです。おそらく、乳がんのスクリーニングに関する方針は、アプローチを提案することができます。乳がんスクリーニングの潜在的な有害性に対する認識が高まった結果、患者は有害性と利益についてよりバランスの取れた情報を提供され、スクリーニングを受けるかどうかについて個々の決定を下すことができます。

プライマリケアでの認知症のスクリーニングのリスクとベネフィットに関する2019年の報告は有益です7。2012年から2016年の間にインディアナ州の都市部、郊外、農村部で実施されたこの試験では、プライマリケア患者にスクリーニングを提供しました。
スクリーニング後1年で、健康関連の生活の質に有益性の証拠はありませんでした。参加者の10％未満が認知機能障害の陽性スクリーニング結果を示し、これらの参加者のうち陽性結果を示したのは、さらに3分の1だけがさらなる評価を受けることをいとわなかった。要約すると、このスクリーニングプログラムからの認知症診断の収率は非常に低かった。

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「重度認知症患者にアリセプトが有効かどうか分かりませんもんね」と介護職歴のある認知症家族に述べたところ、烈火の如く怒られたことがある。認知症にはメマンチンやACｈEIｓを投与するモノと刷り込みされているようだ。
さらには、“早期認知症発見＝認知症の予後改善・介護者へのベネフィット”という刷り込みも・・・

実際、厚労省の認知症施策も・・・早期介入が是となっている
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/ninchi/index.html

コロナウィルスで一般ピーポーへも“アホ”厚労省というのがばれた今・・・再構築が必要だろう