COVID-19 patient with ARDS (“CARDS”) ：P-SILI防止重要！

呼吸不全が重大であることは確かで、肺炎と呼ぶことさえ問題なのかもしれない
生命危機としては呼吸促迫症候群が問題・・・

COVID-19 patient with ARDS (“CARDS”) と何故か略すようだ

Standard Approaches to Ventilating ARDSとして

ARDSは非心原性肺水腫で、シャントによる低酸素血症、換気肺容積の低下(baby lung)で、肺コンプライアンス低下を伴う状態。虚脱肺ユニットを回復して肺容積を増加させるためPEEP、recruiting maneuverやprone positioningが行われる。
transpulmonary pressure高度だと、ARDS肺では耐用できないストレスを生じるためpermissive hypercapniaなどにより耐用性を保つ一回換気量を減らす方法でventilator-induced lung injury (VILI)を最小化する目標をたもつという今や誰でも知っている手技

そして

ARDS早期の自発呼吸で激しい吸気努力による障害を、patient self-induced lung injury [P-SILI])と呼ぶようだ

以下、読み進めていると早期の人工呼吸管理は、このP-SILIを以下に低減させるかが鍵のよう

自動翻訳という安直な方法に頼ったためわかりにくい部分もあるが・・・そのような趣旨と思う

JAMA Insights Clinical Update　April 24, 2020
Management of COVID-19 Respiratory Distress
John J. Marini, et al.
JAMA. Published online April 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6825
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765302







Clinical Features of CARDS

COVIDによる呼吸窮迫の発症後すぐに、患者は酸素濃度が非常に低いにもかかわらず、初期には比較的良好なコンプライアンスを維持している。浸潤影の範囲は限定的なことが多く、最初は通常、CT上では肺胞性浮腫ではなく間質性浮腫を示す ground-glass patternが特徴的である。多くの患者はあからさまな呼吸困難を認めない。 

これらの患者は、簡略化したモデルでは「L型」に分類することができ、肺のエラス タンスが低く（コンプライアンスが高い）、CTスキャンで推定される肺重量が低く、PEEPに対する反応が低いことが特徴である。 

 

COVID-19 pneumonia, Type L ; At the beginning, COVID-19 pneumonia presents with the following characteristics: 

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7154064/

• Low elastance. The nearly normal compliance indicates that the amount of gas in the lung is nearly normal .
• Low ventilation-to-perfusion (VA/Q) ratio. Since the gas volume is nearly normal, hypoxemia may be best explained by the loss of regulation of perfusion and by loss of hypoxic vasoconstriction. Accordingly, at this stage, the pulmonary artery pressure should be near normal.
• Low lung weight. Only ground-glass densities are present on CT scan, primarily located subpleurally and along the lung fissures. Consequently, lung weight is only moderately increased.
• Low lung recruitability. The amount of non-aerated tissue is very low; consequently, the recruitability is low .

COVID-19 pneumonia, Type H ;The Type H patient 

:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7154064/

• High elastance. The decrease in gas volume due to increased edema accounts for the increased lung elastance.
• High right-to-left shunt. This is due to the fraction of cardiac output perfusing the non-aerated tissue which develops in the dependent lung regions due to the increased edema and superimposed pressure.
• High lung weight. Quantitative analysis of the CT scan shows a remarkable increase in lung weight (> 1.5 kg), on the order of magnitude of severe ARDS . 
• High lung recruitability. The increased amount of non-aerated tissue is associated, as in severe ARDS, with increased recruitability .

「H型」と定義される、広範なCT圧密、高弾性（低コンプライアンス）、高肺重量、高PEEP反応を有すると相反 

明らかに、L型とH型は、その特徴が重複する可能性のある中間段階を含むスペクトルの概念的な極端なものである。また、一貫して報告されているもう一つの特徴は、activated coagulation cascade: 高度に活性化された凝固カスケードであり、肺や他の臓器のミクロおよびマクロ血栓が広範囲に存在していることである）。

これらの観察結果は、肺の血管調節を混乱させ、換気と灌流のミスマッチ（初期の低酸素血症の主な原因）を促進し、血栓形成を促進する不均衡な内皮損傷が果たす基本的な役割を示している。さらに、著しく増加した呼吸駆動力は、チェックされていない場合、非常に脆弱な組織に適用される患者の呼吸努力からの潮汐歪みとエネルギー負荷を強化し、肺の炎症性攻撃のミックスにP-SILIを追加する可能性があります。 

さらに重要なのは、血管側への不注意（例えば、体液過多の回避、心拍出量需要の減少）は、誤って逆効果の反応（例えば、浮腫）と自然発生的な損傷を促進する可能性があります。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

Protecting the CARDS Lung

肺のコンプライアンスが良好なL型CARDSの患者は、VILIのリスクを悪化させることなく、ARDSに慣例的に処方されているものよりも大きな一回換気量（7-8 mL/kg理想体重）を受け入れることができます。リアルに想定して胃観ると、70kg男性で、呼吸系コンプライアンス 50 mL/cm水柱とPEEP 10 cm 水柱、一回換気量 8 mL/kg という場合には、plateau pressure 21 cm 水柱が生じ、駆動圧としては 11 cm 水柱となり、VILI protection（各々 30 cm水柱、 15 cm水柱）の許容閾値以下となる。一回換気量:VTが高くなると低VTによるreabsorption atelectasisや高炭酸ガス血症を防ぐことができる。

この初期段階での重要な問題は、低酸素に反応して通常起こる肺血管収縮が、換気への灌流をミスマッチさせる内皮の攻撃のために起こることに失敗し、深遠な低酸素血症を引き起こす可能性がある血管調節の乱れである。臨床医の最初の反応であるFio2の増強は、確かに初期の段階で効果的であることが証明されるかもしれない。不十分な場合は、非侵襲的なサポート（例えば、高流量鼻腔O2、CPAP、Bi-PAP）は、患者が過度の吸気努力を行わない限り、軽症例では臨床経過を安定化させることができる。しかし、呼吸駆動力が酸素投与と非侵襲的なサポートによって低減されていない場合は、持続的に強い自発的な吸気努力は、同時に組織のストレスを増加させ、肺血管通過圧、血管流量、および流体漏れ（すなわち、P-SILI）を上げる。肺機能の進行性の悪化（VILIの渦）は、その後急速に続く可能性があります。早期挿管、効果的な鎮静、および/または麻酔は、このサイクルを中断することができる。低PEEP（8-10cm H2O）をターゲットにすることが適切である。 

より高いPEEPまたは吸気-呼気比の逆転によって平均経肺圧を上げると、高透過性の微小血管へのストレスを強調し、機能的な肺ユニットの広範な募集の恩恵を受けることなく、CO2交換を危険にさらす、過度に張られた開放空域から離れて血流をリダイレクトします。

肺水腫がタイプLの患者で増加した場合、どちらかのために病気自体および/またはP-SILIの、赤ちゃんの肺はさらに縮小し、タイプHの表現型が進行的に開発しています。すでに過負荷がかかっている赤ちゃんの肺に全体の換気負荷を集中させると、そのパワーの露出と血流が増加し、それによって進行性の傷害の可能性が強調されます。

Table.  Time Course and Treatment Approach to Ventilation Support for Patients With CARDS
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Time Course and Treatment Approach to Ventilation Support for Patients With CARDS