COPD高齢者：薬物療法アドヒアランス うつ状態の役割

COPD診断後6ヶ月の薬物療法trajectoryがかなり重要
診断後うつ診断は20％、その場合アドヒアランス低下


Adherence to Maintenance Medications among Older Adults with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The Role of Depression
Jennifer S.
Albrecht, et. al.
Annals ATS.
First published online 22 Jun 2016 as DOI: 10.1513/AnnalsATS.201602-136OC
http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1513/AnnalsATS.201602-136OC

序文：COPD患者のにおいて、うつは最も多い疾患だが、認識されないそして治療されない併発症である
うつは、他の病態、糖尿病などの薬剤のアドヒアランス低下と関連するとされるが、COPD薬剤使用の評価とアドヒアランスに関して研究不十分

目的 : COPD維持薬物療法アドヒアランスにおけるうつのインパクト評価：新規COPD診断Medicare受益者国内代表サンプルに於ける評価 

方法：Medicare運営請求５％サランダムンプル、２００６年から２０１０年COPD診断受益者
２年間継続的メディケア：パートA、B、Dカバー、診断後COPD維持薬物２回fill以上
ICS、LABA、長時間作動抗コリン剤処方fill検討にて１回目fill時開始アドヒアランス計算
一般化推定方程式を用いたうつ新規エピソードを関数としてCOPD維持治療薬のアドヒアランスをモデル化 

測定・主たる結果：プライマリアウトカムはCOPD維持治療薬アドヒアランスで、良好服薬アドヒアランス（PDC［ proportion of days covered；ある期間に実際に処方された日数の比率］）を測定、 暴露指標はうつ。
COPDとうつは、Part A, Part Bデータの診断コードで評価

社会住民指標、臨床マーカー（併発症、COPD重症度、うつ重症度を含む）を共役要素とする
登録クライテリア合致31,033名の受益者のうち、COPD診断後うつ診断　6227(20%)
COPD維持薬物療法の月毎平均アドヒアランスは、初回fill後57％がピークで、6ヶ月後35％と現象Sル
補正回帰モデルで、うつは、COPD維持薬物療法のアドヒアランス低下と相関　 (OR 0.93; 95% CI 0.89, 0.98)

結論：うつ新規エピソードは、高齢者COPD管理のための維持療法アドヒアランス低下と関連
COPD成人治療者側は、うつ発症に注意し、特にCOPD診断6ヶ月間に留意し、ベストな臨床アウトカム確実するために患者のCOPD薬物療法処方アドヒアランスをモニターすべき

Average Three Month Rolling Adherence to COPD Maintenance Medications Over Time by Depression Status

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「精神科治療の進め方」という本をみると「現代は「うつ」の患者が増え、うつ病概念も拡大し拡散してしまっている。かつては、（一過性の）心因性の抑うつ状態とされた患者も、現代のうつ病概念では「うつ病」とされるようになっている。こうした状況で・・・・抑うつ＝抗うつ薬とは考えなくなった」と記載されている。


精神科の先生方も、COPDの「うつ」のなかに、「心因性」抑うつがどれほど存在しているのか、また、介入の仕方に違いがあるのか・・・そういうものを知る必要がある


 うつ・不安に関しては・・・再入院率をふやす

30日以内再入院率は、うつ、不安、精神病、アルコール依存、薬物依存がその悪化要素
Association of Psychological Disorders With 30-Day Readmission Rates in Patients With COPD.
Gurinder Singh, et. al.
Chest, 2016; 149 (4): 905 DOI: 10.1378/chest.15-0449
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=2411212

米国：インフルエンザ鼻スプレーワクチン：非承認

ACIP votes down use of LAIV for 2016-2017 flu season
http://www.cdc.gov/media/releases/2016/s0622-laiv-flu.html


CDCワクチン助言委員会(ACIP)は、弱毒化生インフルエンザワクチン(LAIV) 2016-2017インフルエンザシーズンでの使用について"should not be used"という決定


５月後半２歳から１７歳の子供で２０１５-２０１６年シーズンの有効性予備データ検討

• FluMIST有効性３％(95% CI, -49% - 37%)：予防効果無しと判断
• 一方、不活化ワクチン（IIV:従来のワクチン）はVE 63% (52% - 72%)

日本での「フルミスト」認可どうするんでしょ？
https://goo.gl/RusSkd

chrono-nutritionと心血管代謝への影響

chrono-nutrition(1986年、フランス　Delabois)提唱

その後、定期的食事摂取と心臓代謝併発症との関連性研究は乏しい
今こそ、この方面が注目されるべきという話に・・・


Conference on ‘ Roles of sleep and circadian rhythms in the origin and nutritional management of obesity and metabolic disease ’ Symposium 3: Importance of meal timing
http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FPNS%2FS0029665116000239a.pdf
Proceedings of the Nutrition Society The Joint Winter Meeting between the Nutrition Society and the Royal Society of Medicine held at The Royal Society of Medicine, London on 8 – 9 December 2015



 2つのRCT介入：2週間規則的食事　vs 不規則食事パターンで
ピークインスリン低下
空腹時総コレステロール、LDLコレステロール低下
が示された。肥満、やせともに同様パターン。

42. Farshchi HR, Taylor MA & Macdonald IA (2004)
Regular meal frequency creates more appropriate insulin sensitivity and lipid pro files compared with irregular meal frequency in healthy lean women. 
Eur J Clin Nutr 58 , 1071 – 1077.  

43. Farshchi  HR,  Taylor  MA  &  Macdonald  IA  (2005)
Beneficial metabolic effects of regular meal frequency on dietary thermogenesis, insulin sensitivity, and fasting lipid pro files in healthy obese women.
Am J Clin Nutr 81 ,16 – 24.

その後2016年　Potらの前向きコホート、Wennbergらの前向きコホート

Pot GK, Hardy R & Stephen AM (2016)
Irregularity of energy intake at meals: prospective associations with the metabolic syndrome in adults of the 1946
British birth cohort.  Br J Nutr 115 , 315 – 323. 

食事エネルギー摂取データのばらつきは、 １０-１７年後心臓代謝スコアと相関
３６歳時点での昼食のエネルギー摂取量ばらつき、食事間のばらつきは１７年後のメタボリックシンドロームのリスク増加（OR 1.42; 95% CI, 1.05 - 1.91、 1.35; 95% CI, 1.01 - 1.72)
４３歳時点で、朝食不規則摂取は１０年後のメタボリックシンドローム、BMI、腹囲径、拡張期血圧増加と関連(OR 1.53; 95 % CI 1.15, 2.04、1.66; 95 % CI 1.31, 2.10、 1.53; 95 % CI 1.23, 1.9、 1.42; 95 % CI 1.13, 1.78)

Wennberg M, Gustafsson PE, Wennberg P et al . (2016)
Irregular eating of meals in adolescence and the metabolic syndrome in adulthood: results from a 27-year prospective cohort. 
Public Health Nutr 19 , 667 – 673.

１６歳時点での不規則な食事習慣は、４３歳時点でのメタボリックシンドローム誘導を高める（オッズ比 1.74; 95%信頼区間 1.12 - 2.71)
ただ、それは、１６歳時点の不健康ライフスタイルの併存にて説明可能ではある。 

１６歳時点での朝食不摂取のみが４３歳でのメタボリックと相関し、昼食・夕食などのパターンとは相関しないし、１６歳児のライフスタイルと相関する
 

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摂食量のばらつき、特に、朝食のばらつきは、その後のメタボリックシンドロームや肥満、血圧などへ影響を与えるのかもしれない


ところで、医者や栄養士や、自称物知り屋さんたちの言うことって、根拠無いことが多くて困る。　誰かがキャッチーなフレーズを使い始めると右へならえと暴走し始める。

安定期虚血性心疾患：スタチン使用時至適LDL-C値：70-100 mg/dL

安定期虚血性心疾患患者でのスタチン使用時至適LDL-C値：70-100 mg/dL
これ以下の強化治療での付加的ベネフィット認めず

very low target LDL-C level推奨のガイドラインに一致しない結果

Association Between Achieved Low-Density Lipoprotein Levels and Major Adverse Cardiac Events in Patients With Stable Ischemic Heart Disease Taking Statin Treatment
Morton Leibowitz,et. al.
JAMA Intern Med. Published online June 20, 2016.



治療開始1年以上後のLDL-C達成値

心筋梗塞・不安定狭心症・卒中・血管再建・バイパス手術・全死亡率を含めた重大副事象

LDL-C測定：低LDL-C　70 mg/dL以下、　中等LDL-C　70.1-100.0　70 mg/dL、　高　LDL-C　100.0 mg/dL以上



平均年齢 67.3(9.8)歳、31619名、80%アドヒアランスのコホート、女性27%、低LDL-C　29%、中等度LDL-C　53%、高　LDL-C 18%

副事象アウトカム　9035名:平均1.6年間フォローアップ(1000人年あたり 6.7)


補正発生回数アウトカムは、低vs中等LDL-Cで変わらず (ハザード比 [HR], 1.02; 95% CI, 0.97-1.07; P = .54)
しかし、中等vs高 LDL-Cでは差を認める　(HR, 0.89; 95% CI, 0.84-0.94; P <0 .001="" p="">

アドヒアランス50%以上の54884名での検討では、補正HRは、それぞれ　低vs中等LDL-C 1.06 (95% CI, 1.02-1.10; P =0.001) 、 中等vs高 LDL-C 0.87 (95% CI, 0.84-0.91; P =0.001)

リアルライフ研究： 糖尿病警告犬とCGMとの比較

diabetic alert dog
http://diabeticalertdoguniversity.com/


76-OR / 76 - Reliability of Trained Dogs to Detect Hypoglycemia in Type 1 Diabetes
Evan A. Los, et. al.
http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4008/presentation/43884

低血糖を警告してくれる訓練犬と、CGMとを比較した治験

毛細血管採血血糖（CBG)とCGM　70 mg/dL未満を低血糖と定義


低血糖検知能力はほぼ十分
very satisfied (8.9/10 on Likert scale)
largely confident (7.9/10)


正常血糖(70-180 mg/dL)に比べ、低血糖中は3.2 (2.0 - 5.2, 95 % CI)倍のdog alert
しかし、不適当な警告により dog alertのPPVは　12％

イベント日記と盲検CGMデータのレビューでは、訓練犬では、全ての低血糖イベントの36％でタイムリーなalert(低血糖発症前10分〜後30分まで)を提供した(感度 36％ということ）(n=45)


dog alertと盲検CGMともに低血糖閾値到達したイベント時(n=30)、CGMは犬より前の警告となったのはイベントの73％ (差　median 22分）

リアルライフコンディション下訓練犬信頼性確認のための最初の対照報告

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犬は散歩の友という存在意義もあるはず

非結核性抗酸菌：治療効果と肺機能減衰の関連

治療介入意思決定が群間平等に行われているならともかく、無治療選択はそれなりに自然歴良好なことが想定される。故に、解釈次第では何言ってるのか分からない論文となる



治療成功群 vs 治療失敗群を主軸に比較した方がまだまし



非結核性抗酸菌（NTM)は世界的にその症例数増加。COPD、気管支拡張・結核感染後遺症などとならんで肺構造破壊疾患。通常緩徐進行であるが、rapidな症例もある。
長期多剤治療にかかわらず、除菌困難で、再発も多いのがNTMの特徴。
レントゲン所見、症状とともに機能的な影響も考慮すべき。



治療失敗群などは、FVC年次減少速度はIPFに相当するほどのインパクトを有することの認識を広めるべきであろう




Lung Function Decline According to Clinical Course in Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease
Hye Yun Park, et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.06.005
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=2529124

前向きNTM registry cohort(1999年1月〜2011年11月）
無治療、治療成功、治療失敗群群別検討も

治療失敗群(n=68)では、観察群(n=118)、治療成功群(n=172)比較で、FEV1、FVC低下急速；
FEV1 :–52.2, –30.8, –28.2 mL/yr p=0.023
FVC   :–50.4, –28.8,  –26.0 mL/yr p=0.002

共役要素補正後、治療失敗群では、観察群（補正P = 0.026 for FEV1、 0.022 for FVC decline) 、治療成功群 (0.004 for FEV1 decline、0.002 for FVC decline)よりFEV1、FVC減少高度

治療成功群FEV1、FVC減少は観察群と同様

向精神薬：アルツハイマー病有無にかかわらず肺炎入院/死亡増加

定型・非定型を問わず、向精神薬が肺炎リスクを高めることが以前から知られていた。
精神疾患基礎疾患に依存する可能性が考察されていたが、薬物の存在そのものが肺炎リスク増加をもたらすという結果


機序に関しては論文考察ほぼなされてない



Antipsychotic use and risk of hospitalisation or death due to pneumonia in persons with and without Alzheimer’s disease
Anna-Maija Tolppanen, et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.06.004


 MEDALZ cohort（アルツハイマー病全例、臨床的確認、フィンランド、2005-2011年、肺炎発症 12,225、n=60,584）、対照はマッチ化、ADなし、肺炎発症 6,195

 向精神薬投与は
 ADコホートで肺炎リスク増加（補正ハザード比 aHR, 95% 信頼区間[CI] 2.01, 1.90-2.13)
 非ADコホートでより増加多い　(3.43, 2.99-3.93)

 同様の結果が、症例交差解析でも観察：オッズ比 ADコホート  2.02, 95% CI 1.75-2.34、非ADコホート 2.59, 1.77-3.79

 最頻用３大向精神薬（セロクエル：クエチアピン、リスペリドン、ハロペリドール）は同等に肺炎リスク増加と関連