小児：急性胃腸炎・脱水軽微：電解質維持経口補水比較し、アップルジュース/嗜好飲料代替可能

OS-1のコマーシャルを見る度に、「脱水・熱中症予防のためのナトリウム高濃度補液」ってエビデンスあるのだろうか？・・・「所ジョージ」のCMを見ながらいつも思う。

脱水状態にある場合は意味あるのだろうが・・・

ナトリウム・食塩過剰投与につながり、国民全般の健康を損なっているのではないかという危惧・・・



さて、

小児の胃腸炎はコモンな疾患で、脱水予防のため電解質維持補液が推奨されるわけだが、脱水傾向にある小児絵甫アドバンテージは不明であった。

今回、ランダム臨床トライアルで、脱水軽微な小児に対して、電解質維持経口補水に比べ、アップルジュース/嗜好飲料にて十分代替可能という結果が報告された




Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis
A Randomized Clinical Trial
Stephen B. Freedman, et. al.
JAMA. 2016;315(18):1966-1974. doi:10.1001/jama.2016.5352.

目的　軽症胃腸炎の小児に対し、経口補水として、希釈アップルジュース/好みの水分が、電解質維持液と比べ非劣性であることを明らかにする 

デザイン、セッティング、被検者　ランダム化・単盲検非劣性、2010年から2015年10月から4月、三次小児医療ED、トロント、カナダ
被検者は6-60ヶ月齢、胃腸炎、脱水程度極小
介入  色でマッチ化した半生食リンゴジュース/好み飲料(n=323)と、リンゴ風味電解質維持補水液(n=324)
経口補水治療後施設プロトコールにしたがう
退院後、半生食濃度のリンゴジュース/好み飲料群を希望に応じ与える、電解質維持補水群では電解質維持補液を水分損失分与える 

主要アウトカム・測定　
プライマリアウトカムは以下イベント登録後7日間以内発生で治療失敗とする
・　注射補水
・　入院
・　予定外医師受診
・　症状遷延化
・　個人フォローアップによるcross-over、3% 以上体重減少、有意脱水
セカンダリアウトカム：注射補液、入院、下痢・嘔吐回数
非劣性限界をプライマリアウトカムの7.5％群差と定義、片側検定 α=0.025で評価
非劣性確認されたら、優越性片側検定を行う 

結果　小児647名ランダム化（平均年齢、28.3ヶ月齢；男児　331名[51.1%]、脱水根拠無し 441(68.2%))、644名99.5%フォローアップ完遂
希釈リンゴジュース治療投与で電解質維持補水群より治療失敗多くない
(16.7% vs 25.0%; difference, −8.3%; 97.5% CI, −∞ to −2.0%; P < .001 for inferiority and P = .006 for superiority)
リンゴジュース/好み飲料投与の子供は注射補液投与少ない　 (2.5% vs 9.0%; difference, −6.5%; 99% CI, −11.6% to −1.8%)
入院率や下痢・嘔吐回数は群間差認めず

結論/知見　軽症胃腸炎・脱水軽度の小児において、初期経口補水として、希釈アップルジュース→好みの飲料というやりかたは、電解質維持補水群に比べ結果的に治療失敗少ない。
多くの高所得国では、希釈アップルジュース/嗜好飲料は、電解質維持補水の適切な代替治療である

認知症：ORANGE-MCI研究の宣伝

伊勢志摩サミットで、先進国の抱える加齢社会管理の問題が話し合われるだろうと述べ、日本のORANGE-MCIについて紹介されている The Lancet Neurology誌



ORANGE's challenge: developing wide-ranging dementia research in Japan
Naoki Saji,  et. al. on behalf of the ORANGE investigators
The Lancet Neurology,  Vol. 15 June 2016
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(16)30009-6

Organized Registration for the Assessment of dementia on Nationwide General consortium toward Effective treatment (ORANGE)

レジストリー層別

・　preclinical

・　MCI

・　early-stage dementia

・　advanced-stage dementia

長軸的、ライフスタイル、社会的背景、遺伝子リスク要素、必要ケアレベル調査

ORANGE care registryは、認知症患者のエビデンスに基づく、包括管理項目を含む

居住MRSAコンタミネーションにてMRSA感染症再発リスク

社会環境でのMRSA感染数劇的増加


多くは皮膚や軟部組織だが、５％〜10％は生命危機に関連する

社会に於ける黄色ブドウ球菌の主たる貯蔵庫とも思える住居に注目した検討

医療施設や特定の高リスク環境例えばドラッグ使用場所、囚人施設などでは検討されていたが、居宅・住居環境での感染伝播・contaminationが注目されてきている


ということで、居宅内環境によるコンタミネーションによりCA-MRSA感染者の再発感染リスクを増加させるか？
CA-MRSA感染82個人の前向きコホート研究、環境アイテムが臨床分離された住居居住者では、分離されてない住居居住者より再発リスク2倍

多回数感染居宅では特に、CA-MRSA感染予防において、環境的除菌の重要性認識された


Association of Environmental Contamination in the Home With the Risk for Recurrent Community-Associated, Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection
Justin Knox, et. al.
JAMA Intern Med. Published online May 09, 2016.

CALERIE第2相研究：非肥満成人カロリー制限（10％減量程度）ではのネガティブな影響は認めない

カロリー制限(caloric restriction : CR)は多くの種で長寿と関連し、慢性疾患リスクを減少させると、ヒトにおいてはCRによる生命期間延長の可能性あるも、潜在的リスクの可能性を検討しなければならない


CALERIE2トライアルは、非肥満成人への疾患リスク要素、生命予後要素への影響をみた初めての研究と思われる
ad libitum (AL)食を対照に2年間25％

健康非肥満成人での気分、QOL,睡眠、性的機能へのCRの影響検討

非肥満成人にて、約10％減量程度カロリー制限では、QOL面、気分、性機能、睡眠へのネガティブな影響は認めない

Effect of Calorie Restriction on Mood, Quality of Life, Sleep, and Sexual Function in Healthy Nonobese Adults

The CALERIE 2 Randomized Clinical Trial
Corby K.Martin,et. al. ; for the Comprehensive Assessment of Long-term Effects of Reducing Intake of Energy (CALERIE) Phase 2 Study Group
JAMA Intern Med.　Published online May 02, 2016. 

多施設ランダム化臨床トライアル　 (Comprehensive Assessment of Long-term Effects of Reducing Intake of Energy Phase 2 [CALERIE 2]) を3箇所の学術研究施設で施行 

成人男女  (N = 220) 　body mass index (BM) 　22.0 〜 28.0をランダム化
・2 years of 25% CR
・an ad libitum (AL) control group
in a 2:1 ratio favoring CR 

ベースライン、12ヶ月、24ヶ月でデータ収集、ITT解析
January 22, 2007〜 March 6, 2012

介入：2年間　25％カロリー制限 or ad libitum対照

計測

Beck Depression Inventory-II [BDI-II]　スコアレンジ　0 〜 63　高いスコアほど気分障害悪化：自己報告質問
Profile of Mood States [POMS]　total mood disturbance scoreレンジ −32 〜 200　高値ほど 測定構成レベル高値を意味する)
Rand 36-Item Short Form　QOL score range 0 〜 100　高値ほどQOL良好
Perceived Stress Scale　 score range 0 〜 40、高値ほどストレスレベル大
Pittsburgh Sleep Quality Index [PSQI]　睡眠　総score range 0 〜 21, higher scores reflecting worse sleep quality)
Derogatis Interview for Sexual Function–Self–report 性機能　total score range 24 〜 188,高値ほど性的機能良好


218名、女性 152名(69.7%)；平均[SD]年齢, 37.9 (7.2)歳；平均[SD] BMI 25.1 [1.6]

CRとAL群で体重減少24ヶ月目　7.6 (0.3) kg 、 0.4 (0.5) kg　 (P <  0.001)
AL群と比べ、CR群は気分改善有意 (BDI-II: between-group difference [BGD], −0.76; 95% CI, −1.41 to −0.11; effect size [ES], −0.35)、tension減少 (POMS: BGD, −0.79; 95% CI, −1.38 to −0.19; ES, −0.39)、一般健康改善 (BGD, 6.45; 95% CI, 3.93 to 8.98; ES, 0.75) 、sexual drive 及び relationship改善 (BGD, 1.06; 95% CI, 0.11 to 2.01; ES, 0.35)、12ヶ月めの睡眠時間改善　 (BGD, −0.26; 95% CI, −0.49 to −0.02; ES, −0.32) (all P < .0.05)
性別減量比率はCR群24ヶ月めで、vigor増加と相関(Spearman correlation coefficient, ρ = −0.30) 、POMS計測気分障害の少なさと相関(ρ = 0.27) 、SF-36計測一般健康状態改善と相関improved general health (ρ = −0.27) 、PSQI total scoreあたりの睡眠の質改善と相関 (ρ = 0.28) (all P < 0.01)。


結論
非肥満成人において、カロリー制限は特定の正の効果があり、ネガティブな影響は健康関連QOLで認めない

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Heart Rhythm Society年次会合：心房細動、ワルファリン使用は認知症リスクを高める？

Heart Rhythm Society (HRS) 2016 Scientific Sessions

心房細動も、ワルファリン使用も、それぞれ独立して、認知症リスクを高めるというショッキングな報告

ただ、後顧的検討、スピーチ発表なので、conclusiveとは言えない



「基礎疾患各々の1万名を超えるワルファリン服用者、認知症発症リスク増加を示すという、約7年間のフォローアップ研究。
AF患者は2.8％、他疾患患者は9.9％発症
AF患者は非AFに比べ認知症発症のベースラインリスク、高血圧、糖尿病、卒中既往の要素を多くもつ。
しかし、これら要素を補正したサブグループ解析でもAF患者は認知症全種リスク高い
加え、認知症リスクはワーファリン不良コントロール時で高い、これは、AF有無と関連しない」

解説では、「Specifically, researchers found, patients on the clot-preventing drug warfarin showed a higher dementia risk if their blood levels of the medication were frequently too high or too low.」とあり、ワルファリン投与時コントロールと関連しているようだ。

ワーファリンの適正使用に関しては言及されてないのかも・・・要旨だけではその表現ない


Atrial fibrillation patients treated with long-term warfarin anticoagulation have higher rates of all dementia types compared to patients receiving warfarin long-term for other indications.
Bunch TJ, May HT, Bair TL, et al.
Heart Rhythm Society 2015 Scientific Sessions; May 5, 2015; San Francisco, CA.
http://brandresourcesgroupmedia.com/hrs/wp-content/uploads/2015/04/Atrial-Fibrillation-Patients-Treated-with-Long-term-Warfarin.pdf

 Intermountain Healthcare Clinical Pharmacist Anticoagulation Service (CPAS)管理、INR 2-3ワーファリン・コトンロール10537名
 AF　4460、血栓塞栓　5868、人工弁 209

 多変量Coxハザード回帰分析結果

 AF患者は、他2疾患群より高齢、高血圧・糖尿病・心不全・卒中高率

 AF患者は、認知症発症率高く (5.8% vs 1.6%, p<0 .0001="" 0.2="" 0.9="" br="" p="" vs="">

6030名の propensity 解析・ベースライン住民統計指標を補正
認知症長期リスクは、非AF群マッチ化した場合、AF群で維持
　[認知症全体: HR=2.42 (1.85,
3.18), p<0 .0001="" 2.98="" 3.86="" af="" blockquote="" hr="3.92," p75="" p="">

肥満：減量後も代謝適応により基礎代謝低下し、6年も続く；肥満リバウンドの機序

減量は基礎代謝速度低下を伴い、体組成変化により基礎代謝も減少する。

この現象はmetabolic adaptationとかadaptive thermogenesis(適応的熱発生?)などと呼ばれ、多源量の邪魔で、体重再増加現象にも関与する。
このありがたくない影響・作用はいつまで続くのだろう?

テレビ番組で減量を競い合った競技(30週間)参加者(平均148.9±40.5kg →競技終了 90.6±24.5　kg)を対象に検討した結果、6年後(体重:131.6 ± 45.3 kg)も(基礎代謝はベースラインより低下する場合があるほど)基礎代謝低下は続き、いわゆるmetabolic adaptationが増強され、減量前より太りやすいという悲観的な報告


Persistent metabolic adaptation 6 years after “The Biggest Loser” competition
Erin Fothergill, et. al.
Obesity,  First published: 2 May 2016

"The Biggest Loser"の安静代謝速度(RMR)の長期変化調査
関節calorimetryをベースライン、30週間、6年後調査
metabolic adaptation:代謝適応:体組成・年齢補正後residual RMRと定義

16名の"Biggest Loser"というテレビ番組減量競技の参加者
強化食事・運動介入したclass III 肥満
フォローアップは14名

競技終了時点での減量は　(平均 ± SD) 58.3 ± 24.9 kg (P < 0.0001)
RMR は 610 ± 483 kcal/day (P = 0.0004)減少

6年後、体重減少分の41.0 ± 31.3 kg再増加 (P = 0.0002)、 RMR ベースラインより 704 ± 427 kcal/day減少 (P < 0.0001) 、 metabolic adaptation −499 ± 207 kcal/day (P < 0.0001)

体重再増加は競技終了時点でのmetabolic adaptationと相関せず (r = −0.1, P = 0.75)、しかし、6年後体重減少維持被検者はconcurrentな代謝速度低下も伴っている(r = 0.59, P = 0.025)

急性胃腸炎：施設託児1年間は増加、その後感染予防的に

1歳児デイケア託児は急性胃腸感染（AGE）のタイミングを早め、託児所年は感染burden増加するも、その後、防御的働きをして、託児されない子供より感染に対して防御的となり、6歳までこの防御的役割を果たす


Wheezing Illnesses Study Leidsche Rijn cohort　6年間、　デイケア託児初年の急性胃腸炎(acute gastroenteritis)発症とプライマリケア受診率の影響を6歳まで検討


First-year Daycare and Incidence of Acute Gastroenteritis
Saskia Hullegie, et. al.
Pediatrics　May 2016, VOLUME 137 / ISSUE 5
http://pediatrics.aappublications.org/content/137/5/e20153356


1歳未満のデイケア託児 2220名中1344名(83%)、1歳デイケア託児と、非託児対照とは同等 (IR: 12.2/100 vs 13.3/100 人年)
1歳デイケア託児は、非託児と比べ、初年1年でAGE高頻度　IRR: 1.13; 95% confidence interval: 1.06–1.21) 、3-6年で減少　 (P < .0001)

デイケア関連AGE発症率増加は主に託児初年12ヶ月であり、明らかな季節性を認めた
同様パターンがAGEエピソード毎プライマリケア受診率についての認められた