SPIROMICS研究： 拡張剤使用後FEV1/FVC≧0.7の現行・既往喫煙のうち有症状(CAT10以上）の病的意義明らかに

 Subpopulations and Intermediate Outcome Measures in COPD Study (SPIROMICS)：呼吸器症状既往現行喫煙/既往喫煙者において、気管支拡張剤使用後FEV1/FVC以上にかかわらず、COPDと同様な慢性下気道疾患に一致する症状・所見を示す一群がある；preserved EFならず、preserved pulmonary function現行・既往喫煙者という病態が存在

 「拡張剤後FEV1/FVC<0 .7="" p="">「 たばこ既往・現行使用者において、CATという質問紙を用いた問いかけを行い、CAT＜10と≧10で分類し、後者を「BMI、年齢、性別、人種、民族、合併症＜うっ血性心不全、GERD、喘息診断既往＞、小児期喘息診断」といった寄与要素補正の結果急性増悪リスク増加と関連している



Clinical Significance of Symptoms in Smokers with Preserved Pulmonary Function
Prescott G.
Woodruff, et. al., for the SPIROMICS Research Group*
N Engl J Med 2016; 374:1811-1821May 12, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1505971

気管支拡張剤使用後”FEV1/FVC＜0.7”というCOPDの定義
多くの喫煙者たちはこの定義に合致しない


2736名現行・既往喫煙と、非喫煙対照で、CAT（COPDアセスメントテスト）を用い呼吸器症状を計測

呼吸器症状は肺機能温存現行・既往喫煙者で存在
有症状現行・既往喫煙者は無症状現行・既往喫煙者より呼吸器急性増悪発生率平均（　±　SD）高率　(0.27　±　0.67 vs. 0.08　±　0.31 、 0.03　±　0.21 イベント数/年間; 両比較　P ＜　0.001 )

喘息既往有無と関連無く、有症状現行・既往喫煙は、同様比較で、運動制限程度大きく、FEV1・FVC・IC軽度低下、HRCTによる気腫不在気道壁肥厚大

有症状現行・既往喫煙者において、気管支拡張剤使用　42％、吸入ステロイド使用　23％

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スパイロメトリ使用頻度極めて少ない医療機関、中には、呼吸器専門と騙っている・語っている医療機関が存在する。喫煙有無関係なく、慢性咳嗽（遷延化を含め）、呼吸困難（発作性、持続性問わず）などあればCOPDと診断したのかさえあやしいのだが、LAMA使用例を目にすることがある。「くそもみそも診療」が私の周囲では多い・・・と世間一般の悪口

ところで、この「preserved pulmonary function現行・既往喫煙者」に対し、薬物治療は有効なのだろうか？ discussionに"  Clinical trials are needed to determine whether maintenance therapy with bronchodilators or inhaled glucocorticoids will alleviate symptoms and reduce the rate of respiratory exacerbations in this group."とあり、同様問題提起なされている。

時代で、“BMI理想値”は変動？

全死亡率最小のための決定的BMI値は不明

住民レベル、サブグループレベルに依存し推定ばらつき生じる可能性があり、U字型の最小値付近での形状に関心が集まり、これがBMIの健康基準値と大声で叫ぶアホどもをたくさん産生している。
合併疾患要素、疾患によるBMI変化要素などの影響もある。健康一般住民に純化した報告が必要であり、中途参加被検者やフォローアップ中断例なども影響される報告も多い。


この研究は、全死亡率最小と関連するBMI値を住民レベルで30年間検証した報告
仮説として、全死亡最小値関連BMI値は30年間において一般住民で増加しているかの検証


時代で、“BMI理想値”は変動している？　あるいはコホート毎特有の現象？


Change in Body Mass Index Associated With Lowest Mortality in Denmark, 1976-2013
Shoaib Afzal, et. al.
JAMA. 2016;315(18):1989-1996. doi:10.1001/jama.2016.4666.



Copenhagen City Heart Study in 1976-1978 (n = 13 704) and 1991-1994 (n = 9482)
Copenhagen General Population Study in 2003-2013 (n = 97 362)

2014年11月の研究登録までフォローアップされた全例

死亡数

• 1976-1978 cohort 10 624 (78% cumulative mortality; mortality rate [MR], 30/1000 person-years [95% CI, 20-46])
• 1991-1994 cohort 5025 (53%; MR, 16/1000 person-years [95% CI, 9-30])
• 2003-2013 cohort 5580 (6%; MR, 4/1000 person-years [95% CI, 1-10])

がん死亡率を除けば、全死亡率、心血管疾患死亡率、他死亡率は曲線状（U字型）関連

全死亡率最小BMI推定値は、

• 23.7 (95% CI, 23.4-24.3) in the 1976-1978 cohort
• 24.6 (95% CI, 24.0-26.3) in the 1991-1994 cohort
• 27.0 (95% CI, 26.5-27.6) in the 2003-2013 cohort

心血管死亡率最小BMI値推定値は、

• 23.2 (95% CI, 22.6-23.7)
• 24.0 (95% CI, 23.4-25.0)
• 26.4 (95% CI, 24.1-27.4)

他原因死亡率最小BMI値推定値は、

• 24.1 (95% CI, 23.5-25.9)
• 26.8 (95% CI, 26.1-27.9)
• 27.8 (95% CI, 27.1-29.6)

BMI30以上 vs 18.5-24.9 の全死亡率への多変量補正ハザード比は.

• 1.31 (95% CI, 1.23-1.39; MR, 46/1000 person-years [95% CI, 32-66] vs 28/1000 person-years [95% CI, 18-45]) in the 1976-1978 cohor
• 1.13 (95% CI, 1.04-1.22; MR, 28/1000 person-years [95% CI, 17-47] vs 15/1000 person-years [95% CI, 7-31]) in the 1991-1994 cohort
• 0.99 (95% CI, 0.92-1.07; MR, 5/1000 person-years [95% CI, 2-12] vs 4/1000 person-years [95% CI, 1-11]) in the 2003-2013 cohort

小児：急性胃腸炎・脱水軽微：電解質維持経口補水比較し、アップルジュース/嗜好飲料代替可能

OS-1のコマーシャルを見る度に、「脱水・熱中症予防のためのナトリウム高濃度補液」ってエビデンスあるのだろうか？・・・「所ジョージ」のCMを見ながらいつも思う。

脱水状態にある場合は意味あるのだろうが・・・

ナトリウム・食塩過剰投与につながり、国民全般の健康を損なっているのではないかという危惧・・・



さて、

小児の胃腸炎はコモンな疾患で、脱水予防のため電解質維持補液が推奨されるわけだが、脱水傾向にある小児絵甫アドバンテージは不明であった。

今回、ランダム臨床トライアルで、脱水軽微な小児に対して、電解質維持経口補水に比べ、アップルジュース/嗜好飲料にて十分代替可能という結果が報告された




Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis
A Randomized Clinical Trial
Stephen B. Freedman, et. al.
JAMA. 2016;315(18):1966-1974. doi:10.1001/jama.2016.5352.

目的　軽症胃腸炎の小児に対し、経口補水として、希釈アップルジュース/好みの水分が、電解質維持液と比べ非劣性であることを明らかにする 

デザイン、セッティング、被検者　ランダム化・単盲検非劣性、2010年から2015年10月から4月、三次小児医療ED、トロント、カナダ
被検者は6-60ヶ月齢、胃腸炎、脱水程度極小
介入  色でマッチ化した半生食リンゴジュース/好み飲料(n=323)と、リンゴ風味電解質維持補水液(n=324)
経口補水治療後施設プロトコールにしたがう
退院後、半生食濃度のリンゴジュース/好み飲料群を希望に応じ与える、電解質維持補水群では電解質維持補液を水分損失分与える 

主要アウトカム・測定　
プライマリアウトカムは以下イベント登録後7日間以内発生で治療失敗とする
・　注射補水
・　入院
・　予定外医師受診
・　症状遷延化
・　個人フォローアップによるcross-over、3% 以上体重減少、有意脱水
セカンダリアウトカム：注射補液、入院、下痢・嘔吐回数
非劣性限界をプライマリアウトカムの7.5％群差と定義、片側検定 α=0.025で評価
非劣性確認されたら、優越性片側検定を行う 

結果　小児647名ランダム化（平均年齢、28.3ヶ月齢；男児　331名[51.1%]、脱水根拠無し 441(68.2%))、644名99.5%フォローアップ完遂
希釈リンゴジュース治療投与で電解質維持補水群より治療失敗多くない
(16.7% vs 25.0%; difference, −8.3%; 97.5% CI, −∞ to −2.0%; P < .001 for inferiority and P = .006 for superiority)
リンゴジュース/好み飲料投与の子供は注射補液投与少ない　 (2.5% vs 9.0%; difference, −6.5%; 99% CI, −11.6% to −1.8%)
入院率や下痢・嘔吐回数は群間差認めず

結論/知見　軽症胃腸炎・脱水軽度の小児において、初期経口補水として、希釈アップルジュース→好みの飲料というやりかたは、電解質維持補水群に比べ結果的に治療失敗少ない。
多くの高所得国では、希釈アップルジュース/嗜好飲料は、電解質維持補水の適切な代替治療である

認知症：ORANGE-MCI研究の宣伝

伊勢志摩サミットで、先進国の抱える加齢社会管理の問題が話し合われるだろうと述べ、日本のORANGE-MCIについて紹介されている The Lancet Neurology誌



ORANGE's challenge: developing wide-ranging dementia research in Japan
Naoki Saji,  et. al. on behalf of the ORANGE investigators
The Lancet Neurology,  Vol. 15 June 2016
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(16)30009-6

Organized Registration for the Assessment of dementia on Nationwide General consortium toward Effective treatment (ORANGE)

レジストリー層別

・　preclinical

・　MCI

・　early-stage dementia

・　advanced-stage dementia

長軸的、ライフスタイル、社会的背景、遺伝子リスク要素、必要ケアレベル調査

ORANGE care registryは、認知症患者のエビデンスに基づく、包括管理項目を含む

居住MRSAコンタミネーションにてMRSA感染症再発リスク

社会環境でのMRSA感染数劇的増加


多くは皮膚や軟部組織だが、５％〜10％は生命危機に関連する

社会に於ける黄色ブドウ球菌の主たる貯蔵庫とも思える住居に注目した検討

医療施設や特定の高リスク環境例えばドラッグ使用場所、囚人施設などでは検討されていたが、居宅・住居環境での感染伝播・contaminationが注目されてきている


ということで、居宅内環境によるコンタミネーションによりCA-MRSA感染者の再発感染リスクを増加させるか？
CA-MRSA感染82個人の前向きコホート研究、環境アイテムが臨床分離された住居居住者では、分離されてない住居居住者より再発リスク2倍

多回数感染居宅では特に、CA-MRSA感染予防において、環境的除菌の重要性認識された


Association of Environmental Contamination in the Home With the Risk for Recurrent Community-Associated, Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection
Justin Knox, et. al.
JAMA Intern Med. Published online May 09, 2016.

CALERIE第2相研究：非肥満成人カロリー制限（10％減量程度）ではのネガティブな影響は認めない

カロリー制限(caloric restriction : CR)は多くの種で長寿と関連し、慢性疾患リスクを減少させると、ヒトにおいてはCRによる生命期間延長の可能性あるも、潜在的リスクの可能性を検討しなければならない


CALERIE2トライアルは、非肥満成人への疾患リスク要素、生命予後要素への影響をみた初めての研究と思われる
ad libitum (AL)食を対照に2年間25％

健康非肥満成人での気分、QOL,睡眠、性的機能へのCRの影響検討

非肥満成人にて、約10％減量程度カロリー制限では、QOL面、気分、性機能、睡眠へのネガティブな影響は認めない

Effect of Calorie Restriction on Mood, Quality of Life, Sleep, and Sexual Function in Healthy Nonobese Adults

The CALERIE 2 Randomized Clinical Trial
Corby K.Martin,et. al. ; for the Comprehensive Assessment of Long-term Effects of Reducing Intake of Energy (CALERIE) Phase 2 Study Group
JAMA Intern Med.　Published online May 02, 2016. 

多施設ランダム化臨床トライアル　 (Comprehensive Assessment of Long-term Effects of Reducing Intake of Energy Phase 2 [CALERIE 2]) を3箇所の学術研究施設で施行 

成人男女  (N = 220) 　body mass index (BM) 　22.0 〜 28.0をランダム化
・2 years of 25% CR
・an ad libitum (AL) control group
in a 2:1 ratio favoring CR 

ベースライン、12ヶ月、24ヶ月でデータ収集、ITT解析
January 22, 2007〜 March 6, 2012

介入：2年間　25％カロリー制限 or ad libitum対照

計測

Beck Depression Inventory-II [BDI-II]　スコアレンジ　0 〜 63　高いスコアほど気分障害悪化：自己報告質問
Profile of Mood States [POMS]　total mood disturbance scoreレンジ −32 〜 200　高値ほど 測定構成レベル高値を意味する)
Rand 36-Item Short Form　QOL score range 0 〜 100　高値ほどQOL良好
Perceived Stress Scale　 score range 0 〜 40、高値ほどストレスレベル大
Pittsburgh Sleep Quality Index [PSQI]　睡眠　総score range 0 〜 21, higher scores reflecting worse sleep quality)
Derogatis Interview for Sexual Function–Self–report 性機能　total score range 24 〜 188,高値ほど性的機能良好


218名、女性 152名(69.7%)；平均[SD]年齢, 37.9 (7.2)歳；平均[SD] BMI 25.1 [1.6]

CRとAL群で体重減少24ヶ月目　7.6 (0.3) kg 、 0.4 (0.5) kg　 (P <  0.001)
AL群と比べ、CR群は気分改善有意 (BDI-II: between-group difference [BGD], −0.76; 95% CI, −1.41 to −0.11; effect size [ES], −0.35)、tension減少 (POMS: BGD, −0.79; 95% CI, −1.38 to −0.19; ES, −0.39)、一般健康改善 (BGD, 6.45; 95% CI, 3.93 to 8.98; ES, 0.75) 、sexual drive 及び relationship改善 (BGD, 1.06; 95% CI, 0.11 to 2.01; ES, 0.35)、12ヶ月めの睡眠時間改善　 (BGD, −0.26; 95% CI, −0.49 to −0.02; ES, −0.32) (all P < .0.05)
性別減量比率はCR群24ヶ月めで、vigor増加と相関(Spearman correlation coefficient, ρ = −0.30) 、POMS計測気分障害の少なさと相関(ρ = 0.27) 、SF-36計測一般健康状態改善と相関improved general health (ρ = −0.27) 、PSQI total scoreあたりの睡眠の質改善と相関 (ρ = 0.28) (all P < 0.01)。


結論
非肥満成人において、カロリー制限は特定の正の効果があり、ネガティブな影響は健康関連QOLで認めない

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Heart Rhythm Society年次会合：心房細動、ワルファリン使用は認知症リスクを高める？

Heart Rhythm Society (HRS) 2016 Scientific Sessions

心房細動も、ワルファリン使用も、それぞれ独立して、認知症リスクを高めるというショッキングな報告

ただ、後顧的検討、スピーチ発表なので、conclusiveとは言えない



「基礎疾患各々の1万名を超えるワルファリン服用者、認知症発症リスク増加を示すという、約7年間のフォローアップ研究。
AF患者は2.8％、他疾患患者は9.9％発症
AF患者は非AFに比べ認知症発症のベースラインリスク、高血圧、糖尿病、卒中既往の要素を多くもつ。
しかし、これら要素を補正したサブグループ解析でもAF患者は認知症全種リスク高い
加え、認知症リスクはワーファリン不良コントロール時で高い、これは、AF有無と関連しない」

解説では、「Specifically, researchers found, patients on the clot-preventing drug warfarin showed a higher dementia risk if their blood levels of the medication were frequently too high or too low.」とあり、ワルファリン投与時コントロールと関連しているようだ。

ワーファリンの適正使用に関しては言及されてないのかも・・・要旨だけではその表現ない


Atrial fibrillation patients treated with long-term warfarin anticoagulation have higher rates of all dementia types compared to patients receiving warfarin long-term for other indications.
Bunch TJ, May HT, Bair TL, et al.
Heart Rhythm Society 2015 Scientific Sessions; May 5, 2015; San Francisco, CA.
http://brandresourcesgroupmedia.com/hrs/wp-content/uploads/2015/04/Atrial-Fibrillation-Patients-Treated-with-Long-term-Warfarin.pdf

 Intermountain Healthcare Clinical Pharmacist Anticoagulation Service (CPAS)管理、INR 2-3ワーファリン・コトンロール10537名
 AF　4460、血栓塞栓　5868、人工弁 209

 多変量Coxハザード回帰分析結果

 AF患者は、他2疾患群より高齢、高血圧・糖尿病・心不全・卒中高率

 AF患者は、認知症発症率高く (5.8% vs 1.6%, p<0 .0001="" 0.2="" 0.9="" br="" p="" vs="">

6030名の propensity 解析・ベースライン住民統計指標を補正
認知症長期リスクは、非AF群マッチ化した場合、AF群で維持
　[認知症全体: HR=2.42 (1.85,
3.18), p<0 .0001="" 2.98="" 3.86="" af="" blockquote="" hr="3.92," p75="" p="">