雨と腰痛関節痛の関連性：確たるエビデンスは無い！

雨と関節痛・腰痛の関わりについて、まるで、確定的であるかのような記述や話を見聞きする。

BMJクリスマス記事なので・・・話半分だが・・・確定的な話ではなさそうだ


Research Christmas 2017: Natural Phenomena
Association between rainfall and diagnoses of joint or back pain: retrospective claims analysis
BMJ 2017; 359 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5326
(Published 13 December 2017)

2008年ー2012年の一般内科受診外来患者65歳以上　11,673,392名　（1,552,842名中）のいわゆるbig data

関節痛・腰痛関連病態（関節リウマチ、変形性関節症、脊椎症、脊椎板障害、椎間板障害、非外傷性関節障害）の外来受診比率を、降雨日と非降雨日で比較（患者特性、慢性疾患、地理的fixed effect(同一地域内の降雨日と非降雨日の外来受診関連関節痛・腰痛率比較）

メディケア保険による外来受診 11,673,392のうち、降雨日 2,095,761(18.0%) 

非補正・補正解析にて、受診比率　非補正　降雨日 6.23% vs 非降雨　6.42%  P<0 .001="" 6.35="" 6.39="" nbsp="" p="0.05<br" vs="">有意差ありそうだが臨床的意義はない 

外来受診の週のうちの雨の比率と関節痛・腰痛の訴え比率の相関性の統計学的有意差無し 

リウマチ患者のサブグループ内で相関性認めず

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定説とは異なる結果


論文のdiscussion記載でも、小規模限定的研究ばかりとのこと

市井の噂にすぎない、一人歩きの"雨と腰痛・関節痛の関連性”ということらしい

慢性腎臓病（CKD）：強化降圧治療 vs m非強化 にて予後影響

ランダム化臨床トライアルのシステマティックレビュー＆メタアナリシス
慢性腎臓病(CKD) stage 3-5における、強化降圧治療 vs 非強化降圧治療で死亡率比較

より強化血圧コントロール群が、死亡率リスク低下と相関した。
benefit/harm検討はこれから


Association Between More Intensive vs Less Intensive Blood Pressure Lowering and Risk of Mortality in Chronic Kidney Disease Stages 3 to 5
A Systematic Review and Meta-analysis
Rakesh Malhotra,  et al.
JAMA Intern Med. 2017;177(10):1498-1505. doi:10.1001/jamainternmed.2017.4377

対象クライテリア一致 30のRCT
CKDサブセット死亡率データ18トライアルから抽出、CKD15924名中1293死亡
平均(SD)ベースライン収縮期血圧(SB0) 148(16) mmHg:強化、非強化治療群とも
強化治療群では平均SBPは16 mmHgの132mmHgへ、非強化治療群では 8 mmHgの 140 mmHgへ
強化 vs 非強化 治療で全原因死亡率 14.0%(オッズ比 0.86 , 95% CI, 0.76 - 0.97 ; p = 0.01)リスク低下
heterogeneity有意性なく、多くのサブグループでも一致した知見

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黄色い部分が有意差あるところだが、ベースライン収縮期血圧160 mmHg超過では有意差なく、140−160 mmHgで有意差有り、治療反応を示した群 12mmHg超え群で死亡率低下

逆に言えば、収縮期血圧160 mmHgを超えるような状況ではベネイフィット少ないのかもしれない、降圧治療奏功すれば別だが・・・

RCTメタアナリシス：COPD：スタチンの効果

Effect of Statins on COPD
A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Wen Zhang, et al.
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2017.08.015
http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)31432-0/fulltext

1,471名、10トライアルのメタアナリシス

スタチン治療によりプラシーボ比較
運動耐容能、肺機能、SGRQスコア改善

統計学的有意差無し：炎症性マーカー、全原因死亡率、安全性アウトカム

以下のサブグループ解析では、スタチン治療により臨床的アウトカム改善

• 明確な心血管疾患
• ベースラインのCRPレベル高値、コレステロール高値

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肺機能改善や運動耐容能改善も


STATCOPE trialの知見では、全身性炎症改善効果との関連が示唆されている。
http://thorax.bmj.com/content/69/10/891.long

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私自身は、スタチン一次予防には終始懐疑的な意見をもっているのだが・・・

COPD患者においては、心血管疾患併存の二次予防ではスタチンは当然として、一次予防でも積極的に治療すべきなのか・・・

原発性アルドステロン症の診断：カプトプリル負荷試験(CCT)が優れている

 原発性アルドステロン症の診断のために確認試験が必要、fludrocortisone suppression testが一般に認められているが、ややこしい(cumbersome)。
それで、saline infusiont test (SIT)とカプトプリル負荷試験(CCT)の比較検討
結論から言えば、同等の正確性で、代替手段として両者有効
CCTがより安全で遂行容易さゆえ代替手段として優れているという話



Confirmatory Tests for the Diagnosis of Primary Aldosteronism
A Prospective Diagnostic Accuracy Study
Ying Song,  et al. and the Chongqing Primary Aldosteronism Study (CONPASS) Group†
 https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10197
Hypertension. 2018;71:118-124
http://hyper.ahajournals.org/content/71/1/118

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参考：http://www.tuh-endocrine.net/pa.html

米国PSTF推奨ステートメント：閉経後女性ホルモン補充療法

変化がないせいか、解説サイトが未だ見つからない


Hormone Therapy in Postmenopausal Women: Primary Prevention of Chronic Conditions
Release Date: December 2017
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/menopausal-hormone-therapy-preventive-medication1


閉経後女性
USPSTF 推奨： against the use of combined estrogen and progestin for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women.


子宮摘出後閉経後女性
USPSTF 推奨：against the use of estrogen alone for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women who have had a hysterectomy.


Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women
US Preventive Services Task Force Recommendation Statement
JAMA. 2017;318(22):2224-2233. doi:10.1001/jama.2017.18261


予防治療の有害性


エストロゲン・プロゲスチン併用療法
USPSTF は、併用療法は有害性関連性中等度との確信をもったエビデンスを見いだしている；侵襲性乳がん、静脈血栓塞栓リスク増加、冠動脈性心疾患リスクに関しては軽度〜中等度リスク増加。さらに、卒中、認知症、胆石、排尿障害のような中等度有害性リスク増加のある程度のエビデンスの存在

エストロゲン単独
USPSTFは、エストロゲン単独で有害性関連性中等度のエビデンスを見いだした：卒中、認知症、胆石、排尿障害、静脈血栓塞栓

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ホルモン補充療法ガイドライン2017年度版＜案＞（日本産科婦人科学会ﾊﾟﾌﾞﾘｯｸｺﾒﾝﾄ募集用原稿）
http://www.jsog.or.jp/news/pdf/HRTGL_PublicC_20170310.pdf

パブリックコメントだからだろうが、転載不可らしいが、否定的には書かれてないのが気になる

小児上気道炎：広域スペクトラム抗生剤にて副事象悪化、QOL悪化リスク増加

前提として｢American Academy of Pediatricsの推奨としてペニシリンあるいはアモキシシリンをともに狭域スペクトラム抗生剤として中耳炎の多くに第一選択として推奨｣と序文記載されているので、クラブラン酸入れば広域スペクトラム


急性気道感染の子供に広域スペクトラム抗生剤の方が狭域スペクトラム抗生剤より臨床的、患者中心アウトカム指標において優越性あるか？・・・というテーマ


要約としては

後顧的コホート（急性中耳炎、A群連鎖球菌性咽頭炎、急性副鼻腔炎の30.159名）
広域 vs 狭域スペクトラム抗生剤治療で、治療失敗と相関せず
しかし、副事象イベントは高率 3.7% vs 2.7%

前向きコホート、2472名の子供では、広域 vs 狭域でQOL悪化、副事象率増加 (35.6% vs 25.1%)と相関

Association of Broad- vs Narrow-Spectrum Antibiotics
With Treatment Failure, Adverse Events, and Quality of Life
in Children With Acute Respiratory Tract Infections
Jeffrey S. Gerber, et al.
AMA. 2017;318(23):2325-2336. doi:10.1001/jama.2017.18715

30159名の後顧的検討(中耳炎 19,179、A群レンサ球菌咽頭炎 6,746、急性副鼻腔炎 4,307)


4307名(14%)がアモキシシリン・クラブラン酸、セファロスポリン、マクロライドを含む広域抗生剤処方。広域スペクトラム治療は治療失敗率低下とは相関せず (広域 3.4%  vs 狭域 3.1%  ; full matched analysis risk difference , 0.3% [95% CI, −0.4% to 0.9%])

前向きコホート 2,472 ( 急性中耳炎 1,100、A群溶連菌性咽頭炎 705、 急性副鼻腔炎 667)のうち、広域スペクトラム抗生剤 868(35%)
広域スペクトラム抗生剤は、QOL悪化と関連 　(score ：広域 90.2 f vs 91.5 for 狭域;   full matched analysis risk difference, −1.4% [95% CI, −2.4% to −0.4%]) 、しかし他の患者中心アウトカムでは相関認めず

広域スペクトラム治療は臨床家記載副事象において副事象イベントリスク高値　(広域 3.7% vs 狭域 2.75 、full matched analysis risk difference 1.1% [95% CI, 0.4% to 1.8%])
患者記載副事象も同様（広域 35.6% vs 狭域 25.1%、 full matched analysis risk difference, 12.2% [95% CI, 7.3% to 17.2%])

JAMA. 2017;318(23):2325-2336. doi:10.1001/jama.2017.18715

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バイシリンG問題はどうなったのだろう？

臨床トライアル統計解析計画：statistical analysis plan (SAP)のためのガイドライン

JAMA | SpecialCommunication
Guidelines for the Content of Statistical Analysis Plans in Clinical Trials
Carrol Gamble, et al.
JAMA. 2017;318(23):2337-2343. doi:10.1001/jama.2017.18556


臨床トライアルにおける統計解析計画：statistical analysis plan (SAP)の透明性・再現性担保のため開発された推奨