医師生涯学習：利益相反とバイアス

日本医師会の生涯学習企画のうち、都道府県医師会および市区町村医師会の生涯学習なんて製薬会社が段取りつけて、名前を貸してるだけって企画だらけ。
私の周りで見聞きする生涯学習教育の、ほぼすべてが商用関係者からのサポートだろう。
地方の医師会の生涯学習担当だったとき、若干ながら、地元医師会からのみの企画を行ったことがあった。後援者の交通費・交通行程・宿泊施設、企画案の理事会への諮問、広報、駐車場確保を含めた会場運営などへの気配り・目配りが大変で、やるからには相当の努力が必要なのは事実。

製薬企業・医療機器メーカー向け
http://www.med.or.jp/cme/about/jissi/seiyaku.html

これらの企業向け基準は果たして利益相反、バイアスに関して有効なのか？
議論すべきことだろう。


生涯学習企画が、専門医制度の更新制度に関わるのなら、ますます、利益相反開示、バイアスへの評価が必要となるだろう

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 What Is the Enemy in CME, Conflicts of Interest or Bias?
JAMA. 2013;():-. doi:10.1001/jama.2013.221227. 

米国でも、２０１１年において、正式許可・医師生涯学習(CME)の７５％は、商用関係者からのサポートを受けている。商用サポートを受けることは、利益相反とバイアスの問題が生じる。利益相反は打ち消し不能な影響やバイアスをもたらす許容不能のリスクをもたらす状況である。

利益相反の公開と管理、特に企業(製薬会社など）とCMEスポンサー・医師との経済的関連性を看過するCMEは、CMEプレゼンテーションのバイアスを軽視している状況にある。

CMEのバイアスは利益相反より問題があり、バイアスの非認容レベルも存在する。CMEプログラムはバイアスを同定し、減少することに関心を持ち、さらに、利益相反ポリシーを組み込む努力が行うべきである。


利益相反とバイアスの区別は、CMEだけではなく、医学研究、臨床的ケア、臨床ガイドライン開発、政府政策意思決定など患者ケアに影響を与えるものである。


利益相反とバイアスの区別と不可逆的影響

利益相反は、不可逆的影響の関連概念とバイアスと区別する必要がある。CMEコースやプレゼンテーションが経済的あるいは個人的考えで不適切に影響を受けるときに、不可逆的影響が生じる。例えば、製薬会社は後援者を提案し、選択するとき、彼らの製品に有利にするよう働く。スピーカーがバイアスを含むプレゼンテーションをせずとも、薬剤選択への不可逆的影響が、医学教育の独立性や教育プロセスへの社会的信用性を蝕むこととなる。バイアスは、科学的信頼性に基づかない、そして、強力なエビデンス比重に下支えされてない情報、結論づけ、推奨作成で生じる。しかし、多くの利益相反はバイアスを生じない。バイアスは企業との経済的関連性より他の要素で生じうるもので、例えば、治療アプローチ、トピックの助言乏しいところ、手法の限定されるところ、判断困難部分への知的協力を含めた要素からも生じる。利益相反は、感度・特異度の不完全なバイアスに満ちた検査に類似する。

生涯学習における利益相反への現行アプローチ

利益相反の開示は本質的第一段階で、開示無しにはスピーカーが非容認的不可逆的影響やバイアスをもたらすかアクセスすることさえできない。しかしながら、利益相反の火事時は副産物として、スピーカーはバイアスを有する臨床的助言を開示後に増やすこととなり、リスナーは防御されていることを知り、助言の価値を低めることもある。さらに、良質デザイン研究、製薬メーカーのスポンサーの利益相反情報開示によりその真の価値を過小評価するともある。医師たちは研究中のバイアスに比べて経済的利益相反を不当に重くとらえぎみである、そういう副作用ももたらす

生涯学習におけるバイアスへの現行アプローチ
バイアスは生涯学習コース責任者・スタッフをスライドをプレビューすることで確認し、次に、プレゼンテーション施行後の学習者のアンケートで確認。
学習者は商用的影響やバイアスに対して報告することは少ない。しかし、彼らの認識はバイアスを過小評価する方向にある。

1.  学習者はプレゼンテーションがバイアス化されているかは一般的に十分な知識を持たない
2. 学習者は詳細な、思慮深いコメントしようとするインセンティブ少ない
3. 生涯学習のバイアス検知アンケートは、バイアスに関する一般的質問一つだけのことが多く、大雑把で、直感的な判断のみ求め、運用上のキータームの定義すらされてない。
4.バイアスの特異的表現について質問者が訪ねなくても、バイアスの最も簡単な携帯である企業ロゴがスライド状あったり、トレードネームに言及したかのような形の質問に着眼する

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特異的チェック項目

Specific and verifiable questions might include:

1. プレゼンテーションが病状管理のオプションとして、ジェネリック薬品、ライフスタイル変容を含むか？　利益・不利益比較はされてるか？
   
   
2. プレゼンテーションにおいて、エビデンスのクリティカルな文献レビューやメタアナリシスが使用されているか？
   
   
3. 議論の俎上にあがっている新しい治療法のデータに不足はないか？
   
   
4. プレゼンテーションあるいは経過において見逃されている重大な付随トピックスは存在しないか？