Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians
Ann Intern Med. doi:10.7326 published at www.annals.org on 3 January 2017.
http://annals.org/aim/article/2595888/oral-pharmacologic-treatment-type-2-diabetes-mellitus-clinical-practice-guideline
18歳以上の2型糖尿病（T2DM)成人において、ライフスタイル変容で不十分な場合、メトホルミン処方を第一にすべきとACPが強く推奨
血糖降下作用、体重減少確率に基づく中等度エビデンスが根拠
さらに、コストにおいても優位性がある
メトホルミン処方での注意点として、組織潅流低下、血行動態不安定、重度肝疾患、アルコール依存、急性不安定うっ血性心不全、他乳酸アシドーシスを生じる病態
中等度エビデンスを根拠にチアゾリジン系、SU剤、DPP-4阻害剤、SGLT-2阻害剤追加を、二次追加として推奨
併用時は、HbA1ｃ値、体重、血圧でのベネフィット重視で選択
いずれの併用も何らかのネガティブアウトカム確率増加御可能性あることを念頭に置く
Metformin + Sulfonylureas
他の併用療法に比べ低コストだが、低血糖リスクが高い
中等度エビデンスとしては体重改善効果はチアゾリジン系併用に比べ良好
Metformin + Thiazolidinediones
チアゾリジン系(TZDs)についてはピオグリタゾン、ロシグリタゾンで検討され、ごっちゃにされている（ピオグリタゾンの悲劇）。うっ血性心不全のリスク増加、他、骨折 and/or 膀胱癌リスク増加の可能性
低品質エビデンスだが、メトホルミンとの併用がTZDs処方内において、心血管疾患死亡率減少、A1ｃ値改善効果が他剤治療より優れている可能性
Metformin + DPP-4 Inhibitors
DPP-4阻害剤はアログリプチン、リナグリプチン、サキサグリプチン、シタグリプチンにてレビュー。
SU剤、TZDsに比べかなり高いコスト。
メトホルミンとの併用時、低品質エビデンスだが、全死亡率、長期心血管死亡率、合併症はSU剤に比べベネフィットあり
高品質エビデンスとしては、体重においてSU剤＋メトホルミンとの併用に比べメトホルミン＋DPP-4阻害剤にベネフィットあり
Metformin + SGLT-2 Inhibitors
カナグリフロジン、Dapagliosin、エンパグリフロジンをレビュー。SGLT-2阻害剤かなり高額。
ほぼすべてのプライマリアウトカムにおいてSU剤+メトホルミン比較時ベネフィット優位性あり、しかも中等度・高度エビデンスにおいて
日本の糖尿病ガイドライン作りの中核の先生方が「日本独自のガイドライン」と胸を張って主張されるところを何度も見聞きしているが・・・私には単に「メトホルミン憎し」「メトホルミンディスりありき」ガイドラインとしか思えないのだが・・・
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