敗血症の乳酸血症の病態：乳酸管理のやり方

高尿酸血症は敗血症重症度と相関し、敗血症と確定した場合、酸素運搬脳障害より、組織酸素utilizationによる場合が多い。
ただし、acidemia(血液の酸化)の場合は腎機能障害時に存在し、この指標は、無乳酸base excessにより、即、判断可能である。

故に、過剰乳酸の産生源に従い、fluid resuscitation戦略を講じる必要がある。

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高乳酸血症は重症患者において有害転機と関連しており、敗血症の最強力アウトカム指標でもある。但し、起因要素として、例えば、酸素供給不足(組織低酸素)、末梢性shunting、ストレス、アドレナリン刺激亢進などだが、どの程度の比率で生じてるか、また相対的重要性鑑別検討は不十分であった。さらにacidemiaの有無にかかわらず高乳酸血症が生じるがこのvariationについての理由づけも不明。これらの疑問対応のため、乳酸の病態生理学的解釈を提案する。ALBIOS研究に由来した概念的解釈

Caironi P, et. al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. The New England journal of medicine 2014; 370: 1412-1421.  

高乳酸血症は、ScvO₂高値、低値両者で生じ、腎障害の有無が最終的に血中乳酸値のpHへの影響を決定づける”

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Understanding Lactatemia in Human Sepsis. Potential Impact for Early Management
Luciano Gattinoni , et. al.
AJRCCM Vol. 200, No. 5  Sep 01, 2019
https://doi.org/10.1164/rccm.201812-2342OC     
PubMed: 30985210
Received: December 17, 2018 Accepted: April 11, 2019



ALBIOS研究の被験者 1741名のPost-Hoc解析
乳酸濃度とScvO₂の6分位比較

 ‘alactic base excess’定義：“乳酸と標準base excessの合計”

標準BE(mmol/L)=(HCO₃^--24.8 mmol/L0+16.2 mmol/L*(pH-7.4)

測定値：臓器障害重症度スコア、肝臓・代謝・心臓・腎臓機能の生理学的変数、90日間死亡率

結果：
ScvO₂ 70%未満は患者の35％のみ
死オブ率、臓器障害スコア、乳酸値は、ScvO₂第１、第６・６分位で最も高値
乳酸値は死亡率と強く相関するが、
腎障害(sCr 2mg/dL超)の場合のみ、acidemiaと関連する、それは負のalactic base excessにより迅速に検知される。
逆にalactic base excessの正の価値は水分バランスの相対的減少を示唆する。

SID: Strong Ion Difference ; 主にNa+、Cl-で、ほぼ 42 mmol/L等量

 To maintain the electroneutrality these charges must be neutralized by an equal amount of negative charges which are provided by the dissociated forms of the buffers, (i.e HCO3-, Albumin-, H2PO4-). Therefore, the buffer base is equal to SID and amounts in normal conditions to 42 mmol/l.
If an abnormal strong acid (e.g., lactic acid, dissociated in lactate + H+) is added to the plasma the strong ion difference decreases accordingly. As an example, if 10 mmol/l of lactate are added to the plasma, the SID will decrease from 42 to 32 mmol/l. This will reduce the buffer concentration from 42 to 32 mmol/l. Indeed, a part of HCO3- will become CO2 + H2O, the albumin- will become albumin and the HPO4-- will become H2PO4-.
The Base Excess, introduced by Siggaard – Andersen is nothing else than the difference between the amount of buffers actually present and the normal amount of buffers present at pH 7.40 (42 mmol/l).

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乳酸シャトル理論に基づき、解糖代謝産物としての乳酸はブドウ糖代謝の鍵であり、嫌気的代謝の結果という考えが置換されつつある。ブドウ糖分子全部が細胞質内に入り、乳酸に代謝され、最終的には酸化されCO2と水となる、乳酸産生が酸化能を超える状況、例えば、過剰なβアドレナリン刺激、チアミン不足、呼吸鎖障害、酸素不足だと過剰な乳酸が細胞外へ排出輸送され、水素と結合。血中乳酸増加によるpH減少は腎臓で感知され、尿中SIDを減少させ、血中pHを正常に保つよう機能する。

非機能性代謝unitで乳酸産生される速度が機能的活性化代謝unitとしての乳酸産生速度と＝場合、乳酸の血中濃度はプラトーとなる。多くの臓器、特に肝臓は、循環中乳酸を“消去”し、機能的代謝unitの酸化速度が乳酸のinputに応じ増加する。透析中では外因性乳酸inputと酸化に強い相関が見られる。　従って、敗血症では、乳酸の増加により機能的代謝unitの乳酸酸化能力は増加すると仮定できる。non-esterified fatty acidも同様の挙動を示し、増加に伴い酸化速度が増す。