2015年11月27日金曜日

慢性心房細動:消化管出血したからといって抗凝固治療再開しないと・・・

心情的には、抗血栓治療中消化管出血生じた場合、再開したくないのも分かる
この調査でも1/3程度で、抗凝固治療再開されてない



だが、その選択は、その後に重大なアウトカム悪化となる



Stroke and recurrent haemorrhage associated with antithrombotic treatment after gastrointestinal bleeding in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study
BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h5876 (Published 16 November 2015)
Cite this as: BMJ 2015;351:h5876





累積発生頻度:全原因死亡、血栓塞栓、重大出血、消化管出血:ベースライン群層別化後


青:再開せず

慢性高山病:卵円孔開存下で重症

慢性高山病では夜間睡眠障害・低酸素状況はより重症で、高血圧・肺高血圧を生じる
ベースにPFOあればより重症・・・という結論

CMSでは血管機能障害を併発することが多く、一方、標高髙地では睡眠呼吸障害(SDB)を生じることも知られる。標高低地での睡眠呼吸障害では血管機能障害の原因となる。
SDBにおける右心系血圧増加はPFO存在下で右→左シャントの原因。さらに低酸素性血管攣縮、さらには肺高血圧を引き起こしやすい状態となる。


髙地居住、CMS、SDB、夜間低酸素血症、血管機能障害の組み合わせ検討




Sleep disordered breathing and vascular function in patients with chronic mountain sickness and healthy high-altitude dwellers
Emrush Rexhaj,  et. al.
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-1450


主要新規知

CMS患者では
a) 健常対照と比べ、SDB・夜間低酸素血症はより重症 (P<0 .01="" blockquote="">
(apnea/hypopnea index, AHI, 38.9±25.5 vs. 14.3±7.8[nb/h]; SaO2, 80.2±3.6 vs. 86.8±1.7[%], CMS vs. controls)

b) AHI は、収縮期血圧 (r=0.5216, P=0.001) と肺動脈圧(r=0.4497, P=0.024)と直接相関

PFOは、より重症SDB (AHI 48.8±24.7 vs. 14.8±7.3[nb/h], P=0.013, PFO vs. no PFO) と低酸素血症と相関



卒中、いわゆる奇異性塞栓の頻度は? 
無呼吸に伴う努力呼吸がPFOのFlap valve機能に影響を与えることも考えられる?

COPD:CAT、mMRCを同等に扱うのは当然ながら誤り

GOLDのガイドラインのうち、この複合評価項目は以前から疑義が投げかけられている。




" CAT or mMRC "となっているが、CATの項目見れば同列に評価できるはずもない
http://www.catestonline.org/english/indexEN.htm




The COPD Assessment Test: what do we know so far?:
A systematic review and meta-analysis about clinical outcomes prediction and classification of patients into GOLD stages
Manuela Karloh, et. al.
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-1752


一致性 κ 0.13〜0.77


CATはCOPD急性増悪、健康状態の異常、うつ、死亡率予測臨床スケールであるが、メタアナリシスでは、CAT 10以上のカットオフ値と、mMRC 2以上を同等に扱えるはずもない


mMRCとCATの不一致性は以前から報告あるし、日常的に経験している




Little agreement in GOLD category using CAT and mMRC in 450 primary care COPD patients in New Zealand
Shaun Holt, et. al.
npj Primary Care Respiratory Medicine 24,

ヘロイン吸引は40歳で最重症肺気腫に・・・

もちろん、sensitiveなphenotypeについてではあるが・・・

The Association Between Heroin Inhalation and Early Onset Emphysema
Paul P. Walker,et.al.
Chest. 2015;148(5):1156-1163. doi:10.1378/chest.15-0236


ヘロイン吸引者73名のコホートデータ

臨床医診断・スパイロメトリ確認症例、40歳前発症例

診断時グループ内全員の平均年齢 41歳、14年間ヘロイン吸引、平均FEV1 1.08L(31.5%予測比)、 平均 FEV1/FVC 0.4

40歳ちょっとで最重症に近い重症例


HRCT気腫スコア: 2.3 (5%−25%気腫)
上葉気腫スコア3以上(25%−50%気腫)は47%
拡散能中央値は、予測比48%

2015年11月26日木曜日

SPRINT研究

SPRINT:50歳以上高リスク高血圧 強化高圧目標により効果
http://kaigyoi.blogspot.jp/2015/09/sprint50.html


これの論文

A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015; 373:2103-2116November 26, 2015
DOI: 10.1056/NEJMoa1511939




今後、内科医で、SPRINTとEMPA-REG 知らなきゃ 馬鹿だと言われそうな 予感

EMPA-REG OUTCOME

血糖降下治療は、いままで、かなり長期のフォローアップでやっと軽度心血管アウトカムがなんとか・・・という程度であった。心血管アウトカムに関する格段の話だと思う。

EMPA-REG OUTCOME研究論文



Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes
Bernard Zinman, et. al.. for the EMPA-REG OUTCOME Investigators
N Engl J Med 2015; 373:2117-2128November 26, 2015

総数7020名治療、観察期間中央値 3.1年間 
プライマリアウトカム(心血管死・非致死性心筋梗塞・非致死性卒中) 
Empagliflozin群 490/4687 (10.5%)
プラシーボ群 282/2333 patients (12.1%)
(Empagliflozinハザード比, 0.86; 95.02% 信頼区間, 0.74 to 0.99; P=0.04 for superiority)

心筋梗塞 or 卒中の群間有意差無し
だが、
Empagliflozin群では心血管原因死亡率有意低値 (3.7%, vs. プラシーボ群 5.9%; 38% 相対リスク減少)
心不全入院 (2.7%  vs. 4.1%; 35%  相対リスク減少)
全原因死 (5.7%  vs. 8.3%; 32%  相対リスク減少)

セカンダリアウトカム(プライマリアウトカム+不安定狭心症入院)で有意差無し(P=0.08 for superiority)

Empagliflozin投与群内で、性器感染増加あり、他の副事象イベント増加認めず





各種心血管アウトカムと死亡率
A. 非致死性心筋梗塞・非致死性卒中累積頻度
B. 心血管死亡累積頻度
C. 全原因死亡:Kaplan-Meier
D. 心不全入院累積頻度



日本人のための2型糖尿病3年後発症予測式

国立国際医療研究センター臨床研究センターの報告


Development of Risk Score for Predicting 3-Year Incidence of Type 2 Diabetes: Japan Epidemiology Collaboration on Occupational Health Study
Akiko Nanri , et. al. for the Japan Epidemiology Collaboration on Occupational Health Study Group
PLOSone Published: November 11, 2015DOI: 10.1371/journal.pone.0142779

年齢、性別、BMI、ウェスト径、高血圧、喫煙状態といった(採血を用いない)非侵襲的モデルでは、AUC/ROC 0.717 (95% CI, 0.703–0.731).

空腹時血糖とHbA1c追加の侵襲的モデルでは、 0.893 (95% CI, 0.883–0.902)

 確認としてvalidation cohortにこのリスクスコア適応、AUC/ROC(95%CI)は、非侵襲的スコア、侵襲的スコアでそれぞれ 0.734 (0.715–0.753)、 0.882 (0.868–0.895)

非侵襲性スコア 15以上、侵襲性スコア 19以上の場合の2型糖尿病3年以内発症の予測リスクは それぞれ20%超、50%超







HPVワクチンをめぐる日本の"失われた8年"と、私たちが検証すべきこと

「子宮頸がんワクチン」という呼び方に、以前から違和感があります。 HPVワクチンが子宮頸がん予防に重要であることは間違いありません。日本では女子への定期接種として導入され、子宮頸がん予防を中心に説明されてきたため、この名称が広まった経緯も理解できます。 しかし、このワクチンが...