内科開業医のお勉強日記

2018年12月4日火曜日

SACRA研究：2型糖尿病＋高血圧：SGLT2i追加による夜間/家庭/診察血圧の低下効果

自治医科大学からの報告

エンパグリフロジンを既存降圧治療に追加することで、24時間・家庭血圧を含む血圧値広範に有意減少
心血管疾患アウトカム効果が推定されるほど臨床的に明らかな減少効果であろう・・・と

遺伝的に塩感受性高く塩分摂取量の多い日本人のみの被検者
EMPA-REG OUTCOMEトライアルのアジア人被検者でも全体と同等かそれ以上のベネフィット認められ、今回これに一致した結果。
一般に夜間高血圧は塩感受性の臨床的phenotypeで、SGLT2阻害剤の降圧効果現れやすいと考えられた

SGLT-2阻害剤は、ブドウ糖尿排泄促進による経口血糖降下薬で、降圧効果・減量作用も認める。EMPA-REG OUTCOME trialでは２型糖尿病(T2DM)と心血管疾患高リスク対象においてエンパグリフロジンは対プラシーボ比較において、心血管・全死亡率、心不全関連入院、糖尿病性腎症発症抑制効果を示した。診察室血圧は減少したが、２４時間血圧（夜間、早朝期を含め）への影響は不明であった。特に夜間高血圧、non-dipper パターンは、高血圧患者だけでなく一般住民でも、非虚血性心不全を含めた心血管疾患予測要素である。

２型糖尿病・夜間高血圧コントロール不良患者対象に、持続血圧測定(ABPM)を用い、既存降圧治療へのエンパグリフロジン追加効果

The SGLT2 inhibitor and Angiotensin receptor blocker (ARB) Combination theRapy in　pAtients with diabetes and uncontrolled nocturnal hypertension (SACRA) study

SGLT2阻害剤はT2DM及び高血圧患者で一定の重要なベネフィット認め、24時間血圧を特定の患者群で

24-Hour Blood Pressure-Lowering Effect of an SGLT-2 Inhibitor in Patients with Diabetes and Uncontrolled Nocturnal Hypertension: Results from the Randomized, Placebo-Controlled SACRA Study
Kazuomi Kario , et al.
29 Nov 2018
Circulation.10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037076
open access: https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037076

２０歳以上、T2DM HbA1c 6%以上10％未満、座位診察室血圧収縮期130-159 mmHg/ 拡張期 80-99 mmHg、ランダム化5日前夜間血圧午前2時、3時、4時収縮期血圧 115 mmHg以上を夜間高血圧[HBPM]; HEM-7080-IC; Omron　Healthcare Co., Ltd., Kyoto, Japan)

コントロール良好な非肥満高齢患者 132名；平均年齢 70歳、 BMI 26)

エンパグリフロジンでは有意にベースライン比較夜間収縮期血圧低下するもプラシーボ低下なし ; (–6.3 mmHg; p=0.004);ベースラインからの差の群間差 –4.3 mmHg (p=0.159)

昼間、24時間、朝家庭内、診察収縮期血圧は12週時点で、エンパグリフロジンでは有意にプラシーボに比べ低下　 (各々　–9.5, –7.7, –7.5 and –8.6 mmHg; all p＜0.002)

体重、糖化Hb減少の群間差は有意だが、小さい　(–1.3 kg and –0.33%; both p<0 .001="" p="">
4週時点でNT-pro-BNP値は、エンパグリフロジン群で有意に減少 (– 12.1%; p=0.013); ANP値も4週目、12週目で減少　(–8.2% [p=0.008] 、–9.7% [p=0.019])

研究期間中の降圧剤の変更は群間に有意な差を認めず
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2018年12月3日月曜日

BMJ誌：熱帯・亜熱帯地域の急性鑑別不能発熱の評価と管理

専門家でないとなじみがないが・・・

Assessment and initial management of acute undifferentiated fever in tropical and subtropical regions
BMJ 2018; 363
doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4766 (Published 29 November 2018)

Mnemonic MA-ESR lists the five main disease groups that cause acute undifferentiated febrile illnesses

Malaria—Including all malaria due to Plasmodium falciparum, P vivax, P ovale, P malariae, P knowlesi
Arboviral infections—Such as dengue, chikungunya, Japanese encephalitis, Zika, yellow fever
Enteric fever—Due to Salmonella enterica serovar Typhi and Paratyphi A, B, C
Spirochaete infections—Such as leptospirosis and tick-borne or louse-borne relapsing fever
Rickettsial infections—Including scrub typhus, murine typhus, spotted fevers

ESRが赤沈の略号だから、”まあ赤沈”だから覚えやすい？

アーボウィルス：デング熱、チクングニア熱、日本脳炎、ジカ熱、黄熱、スピロヘータ属：レプトスピラ症、ダニ・シラミ媒介再帰熱

2018年11月30日金曜日

慢性呼吸困難に対するホリスティック・サービスに関するシステミック・レビュー

ホリスティック・サービスって日本では導入難しいというか、”ホリスティック”という命名が既に資格商売や看板お題目にされている気がする。”スピリチュアル”という要素のためか、他宗教的な日本では混沌としやすい状況が状況を難しくしていると思う。

スピリチュアルな救いを求めるのは日本人でも同様で健全な"holistic health"や"holistic nursing"は利用者にとって効果があり、サービス提供者にとって構成的教育的効率的であることを願う

ナイチンゲールから元々宗教的であったナーシング、その後のパラダイム・シフトはどうだったのか、問い直す必要があるだろう。

The word 'holism' or 'holistic view' is not a MeSH-term in the PubMed database while 'holistic health' and 'holistic nursing' were defined as follows [6]:
Florence Nightingale was the first nurse to emphasize the significance of holistic care.[7] The philosophy of holistic care is based on unity and a humanistic view of the patient.[6] A holistic paradigm has been present in the healthcare systems of many cultures,[3] and it can be used in every area of nursing care, such as medical-surgical nursing, mental health nursing, obstetric nursing, pediatric nursing, and public health nursing.[8] Patients of all races and religions have the right to receive holistic care;[2] nevertheless, few patients are provided with it.[9]

Indian J Palliat Care. 2017 Jan-Mar; 23(1): 71–80.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5294442/

前置きはさておき、慢性呼吸困難に対するホリスティック・サービスに関するシステミック・レビュー

Holistic services for people with advanced disease and chronic breathlessness: a systematic review and meta-analysis
Lisa Jane Brighton, et al.
Thorax https://thorax.bmj.com/content/early/2018/11/15/thoraxjnl-2018-211589

息切れは進行性疾患にある高率に存在する苦しい症状で、病状悪化の指標。集約的緩和ケアで描かれるホリスティック・サービスはこれらのグループで開発されている。システミック・レビューをアウトカム、経験、治療構成要素について検証

3239の記録の結果、18の異なるサービス37記事
多くは胸腔のがん、緩和ケアスタッフを含み、4−6週間のうち4−6回のコンタクト
頻用介入は呼吸テクニック、心理学的サポート、リラクセーションテクニック

メタアナリシスにて呼吸困難のNumeric Rating Scale distressで減少　 (n=324; mean difference (MD) −2.30, 95% CI −4.43 to −0.16, p=0.03)、Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) depression score減少 (n=408, MD −1.67, 95% CI −2.52 to −0.81, p<0 .001="" p="">
統計学的非有意効果としては Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) mastery (n=259, MD 0.23, 95% CI −0.10 to 0.55, p=0.17) と HADS anxiety score(n=552, MD −1.59, 95% CI −3.22 to 0.05, p=0.06)

患者もケア担当者も、テイラー化された教育、自己管理介入、専門性の高いスタッフ提供の患者中心、確たるケアを評価

しかし、健康状態、QOLに効果観察されず、肺機能周囲はmixed evidence(可否存在）

慢性の息切れへのホリスティック・サービスは進行期疾患患者の苦悩を軽減し、不安・うつの心理学的アウトカムを改善する可能性ある
これらサービスの治療的要素はシェアされるべきで、臨床的実践に集約されるべき

前立腺肥大：心房細動リスク

前立腺肥大と心血管疾患の関連性の報告があり、慢性炎症に関連性が上げられているとのこと。さらに、心血管イベントを有する心房細動は慢性炎症の関連性が報告され、前立腺肥大での心房細動の発症リスク関連性とさらなる生理学的考察

台湾の住民ベースコホート研究

Increased risk of atrial fibrillation in patients with benign prostatic hyperplasia: A population‐based cohort study
Wei‐Syun Hu Cheng‐Li Lin
Clinical Cardiology
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/clc.23063
First published: 24 August 2018 https://doi.org/10.1002/clc.23063
Funding information Taiwan Ministry of Health and Welfare Clinical Trial and Research Center of Excellence, Grant Number: MOHW107‐TDU‐B‐212‐123004

前立腺肥大(BPH) 15670名のと、非BPH 15670名
65歳以上が主で、平均年齢 67歳

両コホートとも主たる合併症は高血圧　 (64.0%)
フォローアップ平均期間 4.83 ± 2.23 年間、 4.52 ± 2.29 年間

図1は、フォローアップ期間中、累積心房細動(AF)発生比率は非BPHに比べBPHコホート有意に高い (log‐rank test, p = 0.003)

全体の発生密度は1千人年あたり　4.77 (95% CI = 4.56‐4.99)と3.76 (95% CI = 3.59‐3.93)

年齢、高血圧合併、糖尿病、高脂血症、CHD、心不全、COPD、PAOD、慢性腎臓病、甲状腺機能亢進症、睡眠障害、痛風補正後、BPHコホートは非BPHに比べ有意にリスク高い
(補正HR = 1.19, 95% CI = 1.11‐1.28)

結論：BPHはAF発生率増加と関連

前立腺肥大薬剤ではないのだが、下部尿路閉塞を有する男性BPH患者の50〜75％がOAB症状を有する　http://www.rh-med.co.jp/publications/PDF/cooperation/05/GL05_sam.pdf.pdf

過活動膀胱にβ3刺激系薬剤処方されることが多いと聞く
心房細動リスク増加ないのだろうか・・・　ベオーバも発売され、マーケット上賑わってるが・・・果たして？

Cardiovascular effects of antimuscarinic agents and beta3-adrenergic receptor agonist for the treatment of overactive bladder
Expert Opinio on Drug Sagety Pages 487-497
Download citation https://doi.org/10.1080/14740338.2018.1453496

Mirabegron is a potent agonist of the human β3 adrenoceptor. However, in vitro and in vivo studies have also shown effects on β1 adrenoceptors [39,40].
Oral administration of mirabegron has been seen to increase HR in dogs and humans [41,42]. This effect is dose-dependent, and much more evident at supra-therapeutic doses [43].
Likewise, mirabegron could increase systolic blood pressure by increasing β1 inotropic effects. However, in one study on dogs, mirabegron was associated with a decrease in SBP; this could be partially due to the presence of β3 receptors in the vascular system in dogs, which could explain a vasodilatory effect. Alternatively, it could be the result of β3 negative inotropic effects. However, this mechanism is not clear and further studies are needed [46].

一部抜粋・・・

完全にβ1作用がないわけではなさそうだ・・・

血中Cr/シスタチンCはいくつかのCOPD特性と相関し、COPD入院予測因子として利用可能

Sarcopenia Index (SI) は新しい筋肉量推定法　血中クレアチニン/シスタチンC（主に筋肉にて産生される物質/有核細胞数全てで産生される物質）

A sarcopenia index based on serum creatinine and cystatin C cannot accurately detect either low muscle mass or sarcopenia in urban community-dwelling older people
Scientific Reportsvolume 8, Article number: 11534 (2018)

これを見ると腎機能正常という条件付きで、まあまあの指標という評価なのだが・・・

The Ratio Serum Creatinine/Serum Cystatin C (a Surrogate Marker of Muscle Mass) as a Predictor of Hospitalization in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Outpatients
Respiration
https://doi.org/10.1159/000494296

目的: 安定COPD患者のサルコペニア指数（SI）を健康対照と比較、COPDオーバーラップ重要臨床特性との関連性定量化し、COPD重症度、入院予後予測に役立つか検討

方法:１８名の健康対照と65名の安定COPD外来患者；前向きフォローアップ1年間

結果 COPD患者は対照に比べSI低値で筋肉量少ない。
さらにｍMRC呼吸困難スコア 2以上、CAT 10以上患者、急性増悪リスク高い患者ではこれらの臨床特性の無い場合に比べSI低値
SIは、 FEV1 (r = 0.491, p < 0.001)、 6-min walking test (r = 0.560, p = 0.001)、Fat-Free Mass Index (r = 0.431, p = 0.017)と相関
単変量・多変量Cox比例リスク解析にて、低SIは有意にCOPD外来患者のその後1年間の入院の独立予測因子である　r (HR 5.16, p = 0.025)

結論：血中Cr/シスタチンCはいくつかのCOPD特性と相関し、COPD入院予測因子として利用可能

他の指標

New Skeletal Muscle Mass Index in Diagnosis of Sarcopenia
J Bone Metab. 2018 Feb; 25(1): 15–21.

2018年11月29日木曜日

がん悪液質用薬：アナモレリン

Cahexiaは、除脂肪体重減少と食思不振を伴う状態で、がん進行期に多い。
anamorelin (ONO‐7643)は新しいselective ghrelin receptor agonist

非がん患者含めてのシステマティック＆メタアナリシス

Two ghrelin receptor agonists for adults with malnutrition: a systematic review and meta-analysis
Jianhua Su, et al.
Nutr J. 2016; 15: 97. Published online 2016 Nov 16. doi: [10.1186/s12937-016-0214-5]

除脂肪体重増加確認されている

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5112740/

(上から２番目は、透析患者・・・　 2005 Jul;16(7):2111-8. Epub 2005 May 11.）

以下は、非小細胞性肺癌NSCLC患者でのアナモレリンのRCT

Anamorelin in patients with non-small-cell lung cancer and cachexia (ROMANA 1 and ROMANA 2): results from two randomised, double-blind, phase 3 trials
Dr Jennifer S Temel, M et al.
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00558-6/fulltext
Published:February 19, 2016DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00558-6

Anamorelin (ONO‐7643) for the treatment of patients with non–small cell lung cancer and cachexia: Results from a randomized, double‐blind, placebo‐controlled, multicenter study of Japanese patients (ONO‐7643‐04)
Nobuyuki Katakami, et al.
Cancer. 2018 Feb 1; 124(3): 606–616.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5814824/

(A) lean body mass and (B) body weight and (C) changes in primary and secondary efficacy measures from the baseline over 12 weeks.

小野薬品　がん悪液質用薬アナモレリンを国内申請　承認されれば初の治療薬に
公開日時　2018/11/28 03:51
https://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/65680/Default.aspx

cancer cachexiaだけでなく、pulmonary cachexia、cardiac cachexia、CNS lesion cachexiaなど除脂肪体重増加に期待するが治験は？

プロバイオティクス、子どもの胃腸炎には効果なし

プロバイオティクス、子どもの胃腸炎には効果なし

小児の急性胃腸炎に対する Lactobacillus rhamnosus GG とプラセボとの比較
Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children
https://www.nejm.jp/abstract/vol379.p2002

1×1010 コロニー形成単位の Lactobacillus rhamnosus GG 1 日 2 回 5 日間のコースまたはマッチさせたプラセボ投与
急性胃腸炎の就学前児のうち，L. rhamnosus GG 5 日間コースを受けた児では，プラセボ投与を受けた児と比較して良好な転帰は得られなかった

胃腸炎の小児に対する 2 種配合プロバイオティクスの多施設共同試験
Multicenter Trial of a Combination Probiotic for Children with Gastroenteritis

https://www.nejm.jp/abstract/vol379.p2015

4.0×109 コロニー形成単位の Lactobacillus rhamnosus R0011 と L. helveticus R0052 を配合したプロバイオティクス製剤 1 日 2 回 5 日間のコースまたはプラセボ投与
胃腸炎で救急部を受診した小児において，L. rhamnosus と L. helveticus を配合したプロバイオティクス製剤の 1 日 2 回投与は，登録後 14 日以内の中等症～重症の胃腸炎の発症を予防しなかった．

プロバイオティクスは、健康な人の腸内に住みついている正常細菌に類似した細菌および酵母菌のことである。数件の研究において、これらの「体に良い」と言われる細菌は急性感染性下痢症の治療に用いられ、有望な結果が示された。
https://www.cochrane.org/ja/CD007401/xiao-er-niokeruchi-sok-xing-xia-li-nidui-surupurobaioteikusu

以下薬剤の妥当性あるのだろうか？

ビオフェルミン http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2316012A1132_1_04/
ラックビー http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2316014B1030_2_07/
ミヤBM　http://is.to-net.jp/documentData/PdfFiles/750144_2316009C1026_1_104_1F.pdf
ビオスミン　http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2316003B1058_1_04/2316003B1058_1_04?view=body
ビオラクチス　http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2316005B1022_1_11

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