悪性胸水の時間的推移：次第に蛋白量、ｐH低下 中皮腫はブドウ糖低下急峻、MCP-1の低下めだつ

確かに、悪性胸水、がん性胸水の時間推移検討は乏しい

638のmalignant pleural effusion (MPE)の95(中央値、 range 0-735)日間の推移検討


Longitudinal Measurement of Pleural Fluid Biochemistry and Cytokines in Malignant Pleural Effusions
Rajesh Thomas,  et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.01.001
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2484447

経過と共に胸水中
・蛋白有意減少　8g/L/100days (SE 1.32; p<0 .0001="" br="" nbsp="">・pH減少 (0.04/100days, SE 0.02; p=0.0203)
だが、LDH増加は非有意

・胸水/血中蛋白比減少　　0.06/100days (SE 0.02; p=0.04)

中皮腫MPE(n=63)では、非中皮腫胸水(n=38)に比べ、胸水中ブドウ糖ベースラインで低下 (p=0.0104)し、さらに低下速度大(p=0.0423)

中皮腫MSEでは、Log (MCP-1) (Log 0.37 pg/ml/100days, SE 0.13; p=0.0046)という進行性増加がみられるが、他のサイト間では観察されなかった

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Goldman-Cecil Medicineをみて教科書的まとめ

・滲出性胸水の2番目の原因は悪性胸水、まれながら漏出液正常も存在する
・肺癌が最も原因として多く、乳がん、卵巣癌、胃癌、リンパ腫と原因は続く
・良性胸水の原因として最も多いのは無気肺、閉塞性肺炎後、低アルブミン血症、肺塞栓、リンパ管閉塞、放射線治療後、化学療法後
・MPEは1回目の穿刺での診断確定確率60％、繰り返しで80％、最終的にはthoracoscopy必要

胸水：滲出液特性

蛋白 胸水/血液比　> 0.5
LDH 胸水/血液比　>0.6
胸水LDH 血中正常上限 2/3 超

pH 7.2未満：膿胸、悪性、食道破裂、リウマチ性、ループス、結核
ブドウ糖 60mg/dL未満：感染、リウマチ性、結核性・ループス性、食道破裂
アミラーゼ 200μg/dL超：膵疾患、食道破裂、悪性、外妊
RF、抗核抗体、LE細胞：膠原病
補体低下：SLE、関節リウマチ
RBC　>5000/μL ：　外傷、悪性、塞栓
乳び胸水（TG>100 mg/dL)　：　結核、胸腔管腔臓器損傷
細胞診：悪性
ADA (>50 μg/L) : 結核


中皮腫バイオマーカーとして、fibulin-3について記載

小中学校に飲水装置を完備すると子供の肥満防止になる

カロリーのある飲料を、同時に飲水増加させると、子供の健康や肥満頻度を減少させることができるか？

quasi-experiment : 準実験として、学校にwater jet導入



Effect of a School-Based Water Intervention on Child Body Mass Index and Obesity
Amy Ellen Schwartz, et. al.
JAMA Pediatr. Published online January 19, 2016.

ニューヨーク公立小学校・中学校の1,065,562名

water jetの標準化BMIへの有意な影響あり標準化BMIに関して男児　 0.025 (95% CI, −0.038 〜 −00.011) 、女児  0.022 (95% CI, −0.035 〜 −0.008)の減少 s (P <    0.01)

体重過多となることへの効果も存在

water jetは、男児 体重過多　0.9% (95% CI, 00.015-0.003)ポイント減少、女児　体重過多 0.6% (95% CI, 00.011-0.000)ポイント減少(P <  0.05)

1人あたりのミルクhalf-pint（牛乳パック）の購入総数年間で12.3 (95% CI, −19.371 to −5.204)減少　 (P <  0.01)

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結腸癌予後要素：caudal-type homeobox transcription factor 2 (CDX2)

Stage II、IIIの結腸癌に関して、遺伝子発現特性による層別化治療に繋がる知見？

ブーリアン（論理型）ロジックに基づくbioinformaticsを採用し、調整遺伝子検出に用いた方法、caudal-type homeobox transcription factor 2 (CDX2) を成熟結腸上皮組織の候補バイオマーカーとして同定


このバイオマーカーと、5年無再発生存率とアジュバント化学療法のベネフィット検討

CDX2 as a Prognostic Biomarker in Stage II and Stage III Colon Cancer
Piero Dalerba, et. al.
N Engl J Med 2016; 374:211-222January 21, 2016

腫瘍サンプル2115のうち87、4.1％のCDX2発現欠損

5年間無再発生存率
CDX2-陰性：6.9％(n=32) vs CDX2陽性 93.1%(n=434)
(疾患再発ハザード比, 3.44; 95% 信頼区間 [CI], 1.60 〜 7.38; P=0.002)

validation data set、314名を含む、5年無再発生存は CDX2陰性 12.1%(n=38) vs CDX2陽性 87.9% (n=276)(ハザード比, 2.42; 95% CI, 1.36 〜 4.29; P=0.003)


これら両群とも患者年齢、性別、腫瘍stage、gradeに独立した所見

stage II癌患者において、5年間無再発生存率差は、discovery data setとvalidation data setとも有意に差がある・discovery data set (CDX2-陰性　15名中　49%　vs. CDX2-陽性　191名中 87%　, P=0.003)
・validation data set (CDX2-陰性　15名中　51%　vs. CDX2-陽性　106名中 80%　, P=0.004)

全ての患者コホートのpooledデータベースで、stage II CDX2-陰性症例では、adjuvant化学療法施行してない患者25名よりアジュバント化学療法受けた患者23名で生存率高い　 (91% vs. 56%, P=0.006)

オピオイド作用薬剤 エルクサドリンの下痢型過敏性腸症候群トライアル

下痢型過敏性腸症候群（IBS-D）治療薬　Viberzi（一般名：エルクサドリン）、Xifaxan（一般名：リファキシミン）はFDA承認されている。

エルクサドリンは、オピオイド効果（μ-、κ-オピオイド受容体アゴニスト、 δ-オピオイド状態アンタゴニスト）を有する新規経口薬剤


IBS-3002トライアル：26週間、　IBS-3001トライアル：５２週間の投与量　75mg×２　vs プラシーボ比較治験

プライマリエンドポイントは腹痛の減少効果と便の硬度改善組み合わせで1週目から12週、1週目から26週の最小50日改善比率



Eluxadoline for Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea
Anthony J. Lembo, et. al.
N Engl J Med 2016; 374:242-253January 21, 2016

1週目から12週目まで、エルクサドリン (75 mg 及び 100 mg) 群はプラシーボよりプライマリエンドポイント到達比率高い
IBS-3001 trial：75-mg dose 23.9% 、100-mg dose　 25.1%　vs. プラシーボ　17.1% ; P=0.01 and P=0.004
IBS-3002 trial：28.9% 、 29.6%　vs. 16.2%; P<0 .001="" both="" br="" comparisons="" for="">
1週目から26週目、それぞれ　
IBS-3001： 23.4% 、29.3% versus 19.0% (P=0.11 and P<0 .001="" br="">IBS-3002： 30.4% 、32.7% versus 20.2% (P=0.001 and P<0 .001="" br="">

最頻副作用は吐気で、 75mg 8.1%、100mg 7.5% vs プラシーボ 2.5%
続いて、腹痛 5.8%、7.5% vs プラシーボ 5.1%、便秘 7.4%、 8.6% vs プラシーボ 2.5%、腹痛 5.8%、7.2% vs プラシーボ 4.1%

膵炎発症 75mg 2例、 100 mg 3例

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オピオイド受容体
http://www.pharm.or.jp/dictionary/wiki.cgi?オピオイド受容体

担がん患者終末期死亡場所、医療状況、入院費用：7先進国比較

病院死を議論するときに問題になるのは、病院と在宅の中間をどう評価しているかにより数値指標に影響があるということ


ホスピスなどの施設整備が充実していれば、がんの病院死は少なくなるだろう。そして在宅周辺環境が整っていれば・・・


先進国病院死の比較状況報告


医療費に関して言えば、カナダ・ノルウェーのような終末期医療費の高い国と、イギリス・オランダのような低い国と　その中間に分けられる

医療費高くても、病院での死を選ぶ、カナダ・ノルウェー、特に北欧であるノルウェーは在宅介護充実しているという朝日新聞の喧伝からは意外。




Comparison of Site of Death, Health Care Utilization, and Hospital Expenditures for Patients Dying With Cancer in 7 Developed Countries
Justin E. Bekelman, et. al.; for the International Consortium for End-of-Life Research (ICELR)
JAMA. 2016;315(3):272-283. doi:10.1001/jama.2015.18603.


米国（65歳超死者コホート, n=211,616)、オランダ(n=7,216)が最も病院死少ない（それぞれ 22.2%、29.4%)


ベルギー、カナダ、英国、ドイツ、ノルウェーでは病院死の比率が高く、それぞれ 51.2%(n=21,054)、52.1%(n=20,818)、41.7%(n=97,099)、38.3%(n=24,434)、44.7%(n=6,636)

死亡前180日間において、米国の死亡者の40.3％ではICU入室あり、他国では18％未満。

死亡前180日間において、人頭あたり平均病院医療費は、カナダ、ノルウェー、米国で高く、それぞれ　21, 840、19 ,783 、18 ,500 米国ドル

中間は、ドイツ　16 221米ドル、ベルギー　15 699 米ドル

最小は、オランダ　10, 936 米ドル、イギリス　9,342 米ドル

二次解析でも同様

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日本でも自宅死は増えているようだが、かなり少ない

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000085024.pdf

都市部のめぐまれた地域で政策を作ってる役人や政治家の妄想で在宅診療の考想がねられている。地域毎の事情・実情など無視して厚生行政作るからニーズに応じられない。

にもかかわらず、役人・政治家は、都道府県を平準化しようとしている愚策を弄する状況

http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-16-03p.pdf

田舎に在住している身から考えれば、在宅療養というのはかなり恵まれた地域・家庭環境の特殊なお話。一般的には子供たちは遠隔都市部に住み、老々世帯が多い。それだけでなく、訪問診療をかなり嫌う地域も存在する。実際、訪問診療のニーズかなり乏しい。

患者の来院厳しく訪問診療を約束して居宅に向かったところ、玄関に家族に仁王立ちされてまるで押し売りに対する対応をとられたこと・・・数回

一開業医は　今までの苦い経験から在宅診療に対してやる気が起きない・・・

前向きコホート：果物・野菜

果物・野菜なら何でも良いというわけではなさそうだ・・・
この研究では、野菜摂取増加すれば高血圧発生頻度抑えられるとは言えない



Epidemiology/Population
Fruit and Vegetable Consumption and the Incidence of Hypertension in Three Prospective Cohort Studies
Lea Borgi ,et. al.
Hypertension. 2016; 67: 288-293


前向き調査による、果物（ジュース除外）と野菜摂取全量、全ての果物・野菜の消費量と、3つの縦軸コホート研究（Nurses’ Health Study (n=62 175)、 Nurses’ Health Study II (n=88 475)、Health Professionals Follow–up Study (n=36 803)）における高血圧発生率の独立性調査。


結果は、果物のかなりの長期間の摂取量と、消費量増加が、高血圧発症リスクを減少するかもしれないと報告

・野菜・果物消費量を高血圧リスク要素補正後ハザード比と95％信頼区間計算
・週4サービング以下の摂取量と比較し、4サービング以上でのプール化ハザード比は、総果物摂取量では　0.92(0.87–0.97)、総野菜摂取量では　 0.95(0.86–1.04)
・同様に、果物もしくは野菜消費量増加しない被検者と比較し、週7サービング以上増加の場合プール化ハザード比は、総果物摂取量では 0.94(0.90–0.97) 、総野菜摂取量では0.98(0.94–1.01)

・果物と野菜の個別的解析では異なる結果を生じている
・ブロッコリー、ニンジン、豆腐、ダイズ、レーズン、リンゴの消費量週４サービング以上では、それら総量週あたり1サービング未満に比べ、血圧リスク減少と相関する

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トクホ前提の提出研究の摩訶不思議

血圧対策が出来るトクホ（特定保健用食品）のおしょうゆ
http://xn----u8t5hu57idsjxy5e8g1a.net/k_m_dps.html

としながら・・・

「特定保健用食品の評価書」では、効果ではなく、安全だと記載しているに過ぎない。
これって・・・詐欺じゃないの？
https://www.fsc.go.jp/iken-bosyu/pc10_nf40_mamechikara_240119.pdf

前述の報告のように、果物野菜の総量でやっと評価できるほどの効果しか無いのに、特定の食品だけで降圧効果を期待すること自体が間違えている。厚労省は担当省庁なのに国民に謝ったメッセージを与えている・・・クソ役所

高齢者入院患者へのHMB含有高カロリー経口栄養サプリメントの効果 死亡率減少

65歳以上入院高齢者は栄養不良高リスクであり、その後の臨床的・経済的アウトカムに強く影響を与え、死亡率や非待機的入院リスクを高める可能性がある


3-ヒドロキシイソ吉草酸：β-Hydroxy β-MethylButyrateを含む、HP-HMB（高カロリー経口栄養サプリメント）の栄養不良、入院高齢者へ投与評価


Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement: A randomized clinical trial
Nicolaas E. Deutz, et. al. on behalf of the NOURISH Study Group
Clinical Nutrition xxx (2015) 1e9
http://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(15)00348-9/pdf

プライマリ複合エンドポイント（退院90日時点死亡・非待機的再入院）は、HP-HMB (26.8%)群、プラシーボ群 (31.1%)で同等


退院９０日時点再入院での群間差は認めないが、９０日時点死亡率はプラシーボに比べHP-HMB（）群で相対的に少ない　(4.8% vs. 9.7%; relative risk 0.49, 95% 信頼区間 [CI], 0.27 to 0.90; p = 0.018)

１つの死亡イベントを予防するために治療必要数（NNT-死亡）は20.3　(95% CI: 10.9, 121.4)

プラシーボ比較し、HP-HMBは、90日目の良好な栄養状態比率増加オッズ比改善　 (SGA class, OR, 2.04, 95% CI: 1.28, 3.25, p = 0.009)
30日目の体重増加オッズ改善　 (p = 0.035)

入院期間(LOS)やADLは、両群同等

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入院での栄養介入エビデンスとなるのか？


入院急性期での栄養介入エビデンスに疑念があるため失地回復のための知見構築が必要と思う

入院栄養指導管理の意味は未だ確定的でない　H27.12.22