USPSTFステートメント:心電図による心血管疾患スクリーニング

2つの推奨

• The USPSTF recommends against screening with resting or exercise ECG to prevent CVD events in asymptomatic adults at low risk of CVD events. (D recommendation) 
• The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening with resting or exercise ECG to prevent CVD events in asymptomatic adults at intermediate or high risk of CVD events. (I statement)

心血管疾患低リスク成人において、心血管疾患イベント予防のため、安静時心電図・運動負荷心電図によるスクリーニング施行を推奨しない
また、中等度・高リスク対象者に、心血管疾患イベント予防のため、安静時あるいは運動負荷心電図によるスクリーニングするこのとのベネフィット・有害性バランス評価不十分

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低リスク無症候対象者に対して標準リスク評価として心電図のスクリーニング施行に反対する(recommend against)と表現しているわけだが、　さらにエビデンス・レポート、システマティック・レビューに記載

糖尿病を除く無症候性の場合、例え高リスクであっても、運動負荷心電図スクリーニングによる健康アウトカム改善効果は望めない

また、

安静心電図に、従来のリスク要素を追加した再分類はできるが、その判別効果の意義は限定的な可能性があり、エビデンスが不十分。スクリーニング有害性頻度は未だ不明。

との結論

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無症状成人からの心血管疾患リスクをスクリーニングすることのエビデンス・レビュー

Screening for Cardiovascular Disease Risk With Resting or Exercise Electrocardiography
Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force
JAMA. 2018;319(22):2315-2328. doi:10.1001/jama.2018.6897
US Preventive Services Task Force Evidence Report　June 12, 2018

16研究, n=77,140

糖尿病患者、50-75歳対象の心血管組み合わせプライマリ・アウトカムに対する2つのRCT, n=1151で、運動負荷心電図 (vs no screen)でのスクリーニング有意改善認めず（各々のハザード比, 1.00 [95% CI, 0.59-1.71] 、0.85 [95% CI, 0.39-1.84] ）


安静時心電図でのスクリーニング評価RCT無し


5つのコホート研究,n=9582にて、　通常のリスク要素、例えば、年齢・性差・現行喫煙・糖尿病・総コレステロール・HDL値で、判別性に改善効果は少ないが存在　 (3研究報告; 曲線下面積、C統計値の絶対的改善 , 0.02-0.03)
キャリブレーション、適正リスク分類で改善するかは不明


9つのコホート研究, n=66,407にて、多くの心血管アウトカム予測に関する、安静時心電図に追加的に従来のリスク要素や適正リスク分類付加することでは判別性改善効果少ないが存在　(曲線下面積、C統計値の絶対的改善 , 0.001-0.05) 、しかしエビデンスとしては正確性、研究の質、考慮すべきheterogeneityにより不十分で、臨床的意志決定に使う上ではリスク閾値として一致していない


Total net reclassificationとしては Framingham Risk Score or Pooled Cohort Equations base modelにより、3.6%から30％へ改善する


無症候の対象者において、血管造影・血管再建術などによる寄与有害性のエビデンスは 限定的

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日本の検診でも少しずつ科学的エビデンスとやらが導入されつつあるが、住民・職域検診などはまだまだ非科学性の集大成。
→ e.g. http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000129998.pdf

功利性がわかってないやつらが行政を主導しているもんだから、無駄・無益、有害性を具有する施策がまかり通る日本の行政


日本では、住民検診・職域検診や臨床の場で、虚血性心疾患発見目的でなのか、意義の分からない安静時心電図がなされる場面があるが、心血管疾患リスクスクリーニングとしてのエビデンス不十分ということを周知する必要がある・・・私個人は日本の行政に嫌気しか覚えない


ところで、不整脈など他の疾患発見の意義に関してはこの報告は触れられてないことも注意が必要。

安定期心不全でのビタミンB12値の意味I

安定期心不全患者において、ビタミンB12高値の評価は、直接ビリルビン値とともに解釈しましょう
ひょっとしたら、cardiohepatic syndromeを示唆しているに過ぎない可能性があるから・・・


Elevated levels of vitamin B12 in chronic stable heart failure: a marker for subclinical liver damage and impaired prognosis
Therapeutics and Clinical Risk Management  2018:14 Pages 1067—1073
DOI https://doi.org/10.2147/TCRM.S164200

心不全129名連続患者と対照 50名比較

ベースラインビタミンB12値は右心不全有無にかかわらず有意に対照より高値
(心不全有り・右心不全無し 311 vs 心不全有り・右心不全無し 235 vs 対照 198 pg/mL)

葉酸は両群同様

単変量解析にて、年齢、駆出率、左房サイズ、推定GFR、直接・関節ビリルビン濃度は有意にビタミンB12濃度と相関

多変量解析にて、ビタミンB12値と独立相関因子は直接ビリルビン (R 0.51 , p ＜ 0.01、年齢 R 0.19 P ＜ 0.028)

ビタミンB12中央値はその後生存比較で死亡者では高値
葉酸では差を認めない

ROC解析にて　ビタミンB12値 270 pg/mL以上で全死亡率推定感度 80%、特異度 58% (曲線下面積 0.67, 95% CI 0.562-0.781 p=0.003)

しかし、Cox回帰分析にて、左房径、直接ビリルビン、abdominaojugular reflexの存在のみが死亡予測要素



結論：ビタミンB12増加は心不全安定期患者において、右心不全に基づく直接ビリルビン増加と相関し、cardiohepatic syndromeを示唆する。しかし、ビタミンB12値も葉酸値も死亡と関連せず

キッチンタオルは食中毒の要因となりえる

1ヶ月もほっとくというのが何よりダメな気がする



AES LB11　；　Kitchen Towel As Risk Factor for Home Based Food Poisoning
http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4623/presentation/15470

背景：　キッチンでのcross contamination（交差感染）が家庭環境ベース食中毒に影響を与えるか？　キッチンでの交差感染におけるキッチンタオルの潜在的影響を検討

方法：　1ヶ月使用後の計 100のキッチンタオルを収集、細菌培養、標準生化学検査にて同定。アンケートにて寄与リスク要素検討するようデザイン化

結果：　キッチンタオル 細菌培養　49％陽性で、家族のサイズ多いほど、子供の存在あるほど有意に増加

多目的タオルは単独使用目的タオルより多くのCFU(コロニー形成単位 (1.31 x 10 ⁷  vs 6.60 x 10⁴;  p ＜0.05)

<0 .05="" p="">humid towel(ウェットタオルと訳して良いのか、わからないので原文のまま）は dry towelよりCFY多い  (4.8 x 10⁵ vs 0.5x 10⁵;  p ＜0.05)

<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p="">タオルからの平均CFUは <0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p="">　2.76 x 10⁵
<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p="">コットンタオル<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p=""> (4.98 x 105<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p="">⁵)はナイロンタオル<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p=""> (1.64 x 10<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p="">⁵) より平均CFU多く、コットン・ナイロン混合では1.89 x 10⁵


<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p="">細菌培養陽性49サンプルのうち、

• coliforms（大腸菌群）　36.7% 
• Enterococcus spp.　36.7% 
• Pseudomonas spp.　30.6% 
• Bacillus spp.　28.6% 
• S. aureus　14.3%
• Proteus spp.　4.1% 
• coagulase negative Staphylococcus　2.0% 

社会経済レベル低い家庭、子供のいる家庭で、S. aureus同定確率高い　p ＜0.05

<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p="">大腸菌群は dry タオルよりhumid towelでリスク2倍
<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p="">
<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p="">
CFU増加毎、大腸菌群、Enterococcus spp.、Proteus spp. 、Bacillus spp.同定確率増加する
<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p="">

<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p=""><0 .05="" and="" children="" nbsp="" p="" those="" with="">さらに、大家族ほど、Enterococcus spp. 、 S. aureus 同定頻度高い 　<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p=""><0 .05="" and="" children="" nbsp="" p="" those="" with="">　p ＜0.05

<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p=""><0 .05="" and="" children="" nbsp="" p="" those="" with="">食事は重要な要素
大腸菌、S. aureusは非ベジタリアン家族で多く、ベジタリアン家族ではEnterococcus群の同定が多い <0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p=""><0 .05="" and="" children="" nbsp="" p="" those="" with=""><0 .05="" nbsp="" p="">

結論：この研究から、キッチンタオルは細菌コンタミネーションの非常に重要なソースで、食中毒に寄与する可能性有り
<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p=""><0 .05="" and="" children="" nbsp="" p="" those="" with=""><0 .05="" nbsp="" p="">特に、タオルの多目的使用は避けた方が良い
<0 .05="" p=""><0 .05="" nbsp="" p=""><0 .05="" and="" children="" nbsp="" p="" those="" with=""><0 .05="" nbsp="" p="">


 

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CFU単位で評価しているが、同じ10x⁵なのにその差を論議して良いのだろうか・・・　気になった

90歳超老人前向き研究：収縮期血圧と死亡率のU字型関連性

この報告の"take-home message"ってなんだろう

90歳越え程度の超高齢者では、収縮期血圧値の死亡率への影響はU字型で、高値なら心血管死亡率リスク増加、低値なら非血管系死亡率リスク増加という報告なのだが・・・

“心血管リスクのある90代老人はやはり降圧治療しなきゃならないが、心血管疾患リスクの少ない90代老人で、frailtyリスクやがん・消耗状態では過度な降圧治療は控えるべき”とでもなるのだろうか？


Revisiting the association of blood pressure with mortality in oldest old people in China: community based, longitudinal prospective study
BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k2158 (Published 05 June 2018)
Cite this as: BMJ 2018;361:k2158



Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,
平均年齢 92.1歳、 4658名、住民ベース長軸前向き研究
3年間フォローアップによる全原因死亡率と原因別死亡率解析

3年間フォローアップ中1997名死亡


死亡率は、　収縮期血圧、平均動脈圧、脈圧と、Ｕ字型相関; 最小死亡リスク値はそれぞれ、 143.5 mmHg、 101 mmHg、 66 mmHg

寄与要素補正後、収縮期血圧のみＵ字型相関維持　 (最小死亡リスク相当値 129 mm Hg)


収縮期血圧 129 mmHgに比べ、107 mmHg未満まで全死亡率リスク減少  1.47 (95% 信頼区間 1.01 to 2.17) → 1.08 (1.01 to 1.17))、 154 mmHgより高値の場合増加 (1.08 (1.01 to 1.17) 　→ 1.27 (1.02 to 1.58))




原因別死亡率解析だと、中間レンジの 107-154に比べ、高値(154 mm Hg超）では、心血管死亡率増加 (補正ハザード比 1.51 (95% 信頼区間 1.12 to 2.02))、低値では非心血管死亡率リスク増加y (1.58 (1.26 to 1.98))

U字型相関は感度分析、サブグループ解析でも相関性維持





なにかと話題の血圧測定法だが、従来のやり方
Measurement and calculation of blood pressure

After participants had rested for at least five minutes, research assistants took two measurements of blood pressure on the right arm by mercury sphygmomanometer (upper arm type; Yuyue, Jiangsu, China). Korotkoff phase I was designated for the systolic blood pressure values, phase V for the diastolic blood pressure values. For bedbound participants, blood pressure measurements were obtained in a recumbent position. For further analyses, the mean value was calculated with the two measurements (pulse pressure=systolic blood pressure−diastolic blood pressure; mean arterial pressure=(systolic blood pressure+(2×diastolic blood pressure))÷3

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血圧と低値関連する死亡原因関連記述

The most likely explanation for increased mortality risk in participants with lower systolic blood pressure was chronic disease—eg, cardiovascular disease (cardiac failure or ischaemic heart disease), cancer or other wasting diseases, or poor functional status or frailty.

癌と消耗性疾患、機能障害、frailtyが関連

The lower values of systolic blood pressure observed in our participants could be due to increasing vascular frailty, or related to deteriorating health with ageing.  

vascular frailtyという記述も・・・

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メンデル・ランダム化研究：教育期間長いほど近視になる

当たり前なのだろうが、こういうことをリアルに実証する必要がある。

メンデル・ランダム化トライアルは種々問題あるが、操作変数としての遺伝変異を選べば、コストのかからない科学的証明として有用



Bidirectional, two sample mendelian randomisation study
2方向、2サンプル、メンデル・ランダム化(MR)研究
近視と教育年数をproxyとして、近視関連遺伝子変異を操作変数として検討


Education and myopia: assessing the direction of causality by mendelian randomisation
BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k2022 (Published 06 June 2018)

観察研究データの従来法回帰分析で教育機関長いほど近視屈折誤差と相関　；−0.18 dioptres/y (95% 信頼区間 −0.19 to −0.17; P<2e sup="">-16
)MR解析で真のcausal-effectはさらに強化された r: −0.27 dioptres/y (−0.37 to −0.17; P=4e^-8)

一方、近視が教育へ影響を与えることを示唆するエビデンスはほぼない;  −0.008 y/dioptre, 95% 信頼区間 −0.041 to 0.025, P=0.6)


英国では、16歳まで教育義務がある（キーステージは3歳から始まり 0)

"the cumulative effect of more years in education on refractive error means that a university graduate from the United Kingdom with 17 years of education would, on average, be at least −1 dioptre more myopic than someone who left school at age 16 (with 12 years of education)"

12年間の教育期間≒16歳で卒業に比べ、17歳時点の教育段階では、屈折異常の累積的悪影響としては、最低 -1 kioptre以上（・・という意味か？）

故に運転上メガネが必要なレベル

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両眼近視でない私などは・・・勉強不足の証拠なのだろう

COPD、心血管オーバーラップへのβ遮断薬の重要性

LABA/LAMA併用時心血管疾患合併の評価と、対処法としてのβ遮断の重要性示唆


Combining Dual Bronchodilation and β-Blockade in Patients With an Overlap Between COPD and Cardiovascular Diseases
CHEST Vol. 153, No 6, 1289-1291
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.01.032

COPD患者に於ける長時間作用性気管支拡張剤の開発により有益な薬剤が出現し、スピオルト出現以降臨床研究も様々報告があったとは言え、心血管イベントに関わる循環器系薬剤に比べ重度アウトカムの有益性検討十分とは言えない。長時間作用性β2刺激薬(LABA)と長時間作用性ムスカリニック拮抗剤(LAMA)はその組み合わせで各々の単剤よりより大きな気管支拡張作用が得られる。ただ心臓への影響の可能性が示唆され、LABAまたはLAMAの新規使用により治療開始後30日内にCVDリスクが1.5倍増加する報告がある。
COPDと心血管疾患(CVD)の合併も多く、危惧されるところであるが、LABA/LAMA併用で、air-trapping減弱し、心臓への拡張機能障害改善をもたらす可能性もある。
 long-acting muscarinic antagonist (LAMA)/long-acting β2-agonist (LABA) fixed-dose combinations (FDCs)メタアナリシス (CHEST 2016Volume 149, Issue 5, Pages 1181–1196)では安定期COPD治療で優れた心血管安全性特性が示され、単剤に比べＣＶリスク保護作用を示唆。

心房細動刺激を防ぐため、慢性虚血性心疾患、高血圧症、特に心不全を有するCOPD患者ではβ遮断剤が魅力的オプションとなる。血中アドレナリンはＧ蛋白-coupled receptor kinase(GRK2)介在リン酸化にて、β2-arrestin結合・受容体intermalizationをもたらす。これの抑制にβ遮断薬が有用。
実際、β2agonistとβ1blockerの同時投与が心リモデリングへ影響(Br J Pharmacol. 2015 Jul;172(14):3627-37.)。インダカテロールとメトプロロール併用はHFラットの高速サイズを縮小、心拍・血圧低下、駆出率低下改善、左室収縮期・拡張期内径の減少、　β1-AR mRNA expression減少、cardiac cyclic AMP 値低下、 GRK2 expression減少、カテコラミン値、ANP、BNP、collagen I mRNA値低下

これらの知見は、β1-AR活性化により心筋細胞肥大、アポトーシス、心筋壊死、心筋リモデリング活性を心不全早期に生じるためクリティカルな話である

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”カルベジロール” の禁忌：気管支喘息・・・


故に、メインテート（その後発）しか使えない

ビタミン・ミネラルサプリメントは心血管疾患予防に無益、葉酸だけちょっと例外

葉酸のみ卒中リスク減少あるかもしれないが、他の一般的なビタミン、ミネラルサプリメントは心血管疾患予防には役立たない

この知見から、本来自然なはずの野菜など植物由来食品に重きを置くヘルシーダイエットを強く推奨すべきと筆者等

米国民の半数52％がサプリメントを利用しているが、有益性を認めないという事実を強く、深く受け止めなければならない

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179のＲＣＴに基づくシステマティック・レビュー/メタアナリシス

マルチビタミン、ビタミンＤ、カルシウム、ビタミンＣのサプリメント主要成分の何れにも明確優有意な心血管疾患アウトカム、全原因死亡率へのベネフィット認めず
ビタミンＤにおいては、43ＲＣＴにおいて、有害性/有益性ともに認めず
包括的リスク比 包括的死亡率　0.99 (95% 信頼区間 0.95 - 1.03 ; P = 0.58)で、heterogeneityなく、エビデンスとして高品質であった。同様に、ＣＶＤ全体へのインパクトも認めない( RR 0.95, 95% CI 0.86 - 1.05 P=0.31)

葉酸のみが、heterogeneityなく、中等度品質のエビデンスとして、卒中リスク減少 (RR 0.80 , 95% CI 0.69-0.93; p=0.003)で、China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT)の知見に一致



 Supplemental Vitamins and Minerals for CVD Prevention and Treatment
Journal of the American College of Cardiology (JACC)　Volume 71, Issue 22, June 2018
DOI: 10.1016/j.jacc.2018.04.020

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昔っからだが、調理法紹介などでなぜか「この食品に含まれる＊＊＊は＊＊＊に効果があり、栄養満点です」ってのがあるが、あれもなぁ
＊＊＊という成分の宣伝→サプリメントの販促の一環じゃないかと疑いたくなる