気管支拡張剤によりFVC反応性を示すCOPD phenotypeの存在？

“拡張剤後FEV1/FVC 0.7未満を満たし、FEV1 変化　120ml未満”の場合通常COPDと診断となるのだろうが、FVC改善著明でほんとにCOPD？って症例に多く遭遇する
また、LABA/LAMA等使用していると次第にFEV1までほぼ正常にまで改善し、FEV1/FVC　0.7未満を満たさなくなる症例にも多く遭遇し、ホントにCOPD？って症例もある。




Role of the Bronchodilator Test Defined by the Forced Vital Capacity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Phenotyping
 Zhang X, Wu Z,et al.
 International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease　Volume 15
 Published 28 May 2020 Volume 2020:15 Pages 1199—1206
DOI https://doi.org/10.2147/COPD.S252902
https://www.dovepress.com/role-of-the-bronchodilator-test-defined-by-the-forced-vital-capacity-i-peer-reviewed-article-COPD
https://www.dovepress.com/front_end/cr_data/cache/pdf/download_1590799330_5ed1abe20fe59/copd-252902-role-of-the-bronchodilator-test-defined-by-the-forced-vital-.pdf
COPD管理において、拡張剤使用後FEV1/FVC 0.7未満で診断確定的なのが通常だが、中等度から重度のCOPD症例では、気流制限反応が悪いが肺容量としては反応を示す場合があり、これはおそらく過膨脹によるものの改善効果と思われる
重症ステージになるほどFVCの反応性が重要と思われる
気道過応答性は気道炎症、特にTh2細胞誘導性好酸球性炎症と関連している。最近の研究では、好酸球性炎症を支配するCOPDは重要なCOPDの表現型であることが証明されている。その臨床的特徴は、気道反応性（FEV1の変化）、好酸球数の増加、FeNO濃度の上昇である。

気管支拡張薬吸入後のFEV1値の変化の役割に注目した研究はあるが、COPDにおけるFVC値の変化の役割についての研究はほとんどなく、FeNOや好酸球との関係もよくわかっていない。以上のことから、本研究の目的は以下の通りである。1）気管支拡張剤試験中のFVC反応者と非反応者に分類されたCOPD患者の特徴を比較すること、2）COPD表現型におけるFVCの観点から気管支拡張剤試験の有用性を評価すること

【目的】臨床の現場においてCOPD患者の中には気管支拡張剤投与後FVC著増するのにFEV1があまり変わらない症例がある。これは気道炎症性タイプと関連してるかもしれない。
このタイプの臨床的特性を解析し、気管支拡張剤有効性、特にFVC変化の有用性を検討

【研究方法】気管支拡張薬検査，呼気一酸化窒素（FeNO）分画測定，血中好酸球数の解析を行った増悪性COPD患者346例を対象に，気管支拡張薬検査，呼気一酸化窒素（FeNO）分画測定，血中好酸球数の解析を行った．気管支拡張薬の反応性が有意に高い患者とそうでない患者との間で、特徴、FeNO値、血中好酸球数をFVCの観点から比較した。
346人のCOPD患者全員を、アルブテロール投与に対する反応性のFVCの変化に応じて、以下のような2つのグループに分けた。

 (I) positive FVC group (PFVC): Patients with ΔFVC≥200 mL and  ΔFVC%baseline≥12%;
(II) negative FVC group (NFVC): referring to the rest of the patients without significant responsiveness in terms of FVC.

次にΔFEV1≧200mL、ΔFEV1%baseline≧12%の患者を除外し、 残りの180名を同様に2群に分けた。

(I) pure positive FVC group (PPFVC):composed of patients with ΔFVC≥200 mL and ΔFVC%　baseline≥12% without significant responsiveness with　respect to FEV1;
(II) negative FVC-negative FEV1 group (NNFVC): comprised of patients without significant　responsiveness neither in terms of FVC nor FEV1.

 （喘息要素のある患者すべて除外した上で、FVC変化量著明な症例と層で無い症例を区別）


【結果】FVC反応性が有意な患者では、FVC反応性が有意でない患者に比べて肺機能が低下し、FeNO値が高かった（Z=-5.042～-0.375、p=0.000～0.022）。

FeNOレベルと気管支拡張薬の使用に対するFVC応答性との間には、識別可能な線形関係がある（r=0.251、P=0.001）。

COPD患者の高FeNOレベルの検出にFVCの気管支拡張薬応答性を適用すると、比較的高い感度（61.8％）と特異度（86.7％）が得られた。

【結論】FVC 反応性が有意に高い COPD 患者では，非反応者に比べて FeNO 値が高いことを示し，高 FeNO 値を検出する簡便な方法を確立した．FVC反応性のある患者は，COPD患者とは別のグループとして同定される可能性がある。

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拡張剤後FEV1/FVC 0.7に振り回されてしまってるCOPD臨床だが、拡張剤によりFVC反応するタイプの“COPD”があり、特性として、比較的肺機能低下し、NO呼気濃度が高いというphenotypeが存在するかもという主張だと思う

FeNO高値COPDにおいて、気管支拡張剤FVC反応性が良好というのは目からうろこかもしれない

Covid-19の院内死亡リスク:高血圧既往、心疾患既往、心筋障害

高血圧症の既往、心疾患既往、急性心筋障害の3つがCovid-19の院内死亡リスクとしてシステマティック・レビューから明らかになっている


Impact of cardiovascular disease and cardiac injury on in-hospital mortality in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis
http://orcid.org/0000-0002-5589-6452
Xintao Li, et al.
Heart (BMJ journals)
https://heart.bmj.com/content/early/2020/05/26/heartjnl-2020-317062

COVID-19による圧倒的な致死症例のため、高齢化や男性性など予後不良の危険因子を特定することに多くの懸念が寄せられています3。6 これまでの研究では、基礎疾患である心血管疾患（CVD）を有する患者はウイルス感染を起こしやすく、重症化して集中治療室に入院するリスクが高いことが報告されている7 8 SARS-CoV-2は、ACE2を標的として呼吸器系を攻撃することができる。9 いくつかの研究では、入院患者、特に重症患者では心筋細胞のトロポニン上昇率が高いことが報告されている。従って、SARS-CoV-2 に感染すると、CVD 合併症の患者の予後が悪くなる可能性がある。そこで、ここでは、COVID-19 患者における基礎的な CVD と偶発的な心臓損傷と院内死亡リスクとの関連を評価するために、利用可能なエビデンスについてシステマティックレビューとメタアナリシスを実施

背景 コロナウイルス感染症2019（COVID-19）は、世界的に大きな健康負荷を生み出しており、特に心血管合併症を持つ患者では大きな問題となっている。このシステマティックレビューおよびメタアナリシスの目的は、基礎となる心血管合併症および急性心損傷が院内死亡リスクに与える影響を評価することであった。

方法 基礎となる心血管系疾患（CVD）、高血圧、心筋損傷とCOVID-19患者の院内死亡リスクとの関連を報告した出版物をPubMed、Embase、Web of Scienceで検索した。OR を抽出し、プールした。サブグループ分析と感度分析を行い、潜在的な不均一性の原因を探った。

結果 このメタ解析には、CVDを対象とした8件、高血圧を対象とした7件、急性心不全を対象とした8件の研究を含む、合計10件の研究が登録された。
CVDと高血圧の存在は、院内死亡の高いオッズと関連していた（未調整OR 4.85、95％CI 3.07～7.70；I2=29％；未調整OR 3.67、95％CI 2.31～5.83；I2=57％）。
急性心筋梗塞も未調整オッズ21.15（95％CI 10.19～43.94；I2=71％）と高値と関連していた。

結論 CVDや高血圧などの基礎となる心血管系合併症を有するCOVID-19患者は、致死的転帰のリスクが高い可能性がある。
急性心損傷は死亡リスクのマーカーとして作用する可能性がある。
我々のメタアナリシスの未調整結果を考えると、今後の研究が必要である。

本論文は、コビド-19パンデミックの期間中、またはBMJが別段の定めをするまで、BMJのウェブサイトの利用規約に基づき、自由に利用できるようにしている。すべての著作権表示と商標が保持されていることを条件に、合法的で非商業的な目的（テキストやデータマイニングを含む）であれば、この論文を使用、ダウンロード、印刷することができます。

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入院全心血管疾患と死亡率関連 Forrest-Plot




高血圧既往と院内死亡率




acute cardiac injuryと院内死亡率関連

Covid-19："Stay-at-Home"命令は効果あったのか？ そして、公的行動制限後の社会施策はどうすべきか？

SARS-CoV-2パンデミックの臨床像を見事にまとめている
→　Thorax誌(BMJ ジャーナルのひとつ）
https://thorax.bmj.com/content/early/2020/05/27/thoraxjnl-2020-215024

臨床像は明確になりつつあるが、政策的戦略の是非が議論になりつつある


ところで、 "Stay-at-Home"命令は効果あったのか？

明確にしておきたいことは、何のための"Stay-at-Home"命令かということ


死亡や感染確認数を効果指標とすると、本来目的である医療資源への圧迫回避、hospital capacity planningという意味では不適切な指数であり、今回の検討は入院への影響をみた報告

解釈はいろいろ議論ありそうだが・・・　指数モデルで明瞭化されており比較的わかりやすい結果となっている

Association of Stay-at-Home Orders With COVID-19 Hospitalizations in 4 States
Soumya Sen, et al.
JAMA. Published online May 27, 2020. doi:10.1001/jama.2020.9176
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766673


コロナウイルス疾患アウトブレイク2019（COVID-19）への対応策の有効性を分析する際、ほとんどの研究では、確認された症例数または死亡者数を用いている。しかし、症例数は、地域全体の血清学的検査が行われていない場合の実際の感染者数の保守的な推定値である。死亡者数は遅れている指標であり、病院のキャパシティプランニングを積極的に行うには不十分である。1 2020年4月18日の時点で、42の州の知事は、COVID-19による入院が州の医療インフラを圧迫するリスクを軽減するために、州全体で「自宅待機命令」を発令している。本研究では、これらの命令と入院の傾向との関連を評価した。

方法

2020年3月には、各州の保健省のウェブサイトからCOVID-19の累積確定入院データの収集を日次で開始しました。州全体で在宅療養命令を出している州のうち、在宅療養命令日以前にCOVID-19の累積入院データ（現在入院している患者と退院した患者を含む）が7日以上連続しており、命令日から17日以上経過している州を特定しました。 

COVID-19の潜伏期間の中央値は4～5.1日であり、最初の症状から入院までの期間の中央値は7日であることが報告されているため、 在宅療養の指示と入院率との間の関連は、12日（発効日の中央値）後に明らかになると仮定した。 

このサンプルに含まれた州は、コロラド州、ミネソタ州、オハイオ州、バージニア州であった。除外基準を満たした4つの州のうち、入院に関するデータが最も早く得られたのは3月10日であった。すべての州は4月28日まで観察された。 

各州の在宅療養命令の中央値の発効日までの累積入院データに対して、最良の指数関数を適合させた。指数的にフィットした線(exponential fit line )上で95％の予測バンドを計算し、観測された入院数がその区間内に収まっているかどうかを判断した。次に、中央値の発効日以降の観察された累積入院数が、予測された累積入院数の指数関数的な増加projected exponential growthから乖離しているかどうかを調べた。追加分析では、中央値発効日までの累積入院データに線形成長関数を適合させ、適合度をR²比較で評価した。すべての解析は、Microsoft Excel 14.1を使用して行われた。

結果

4つの州すべてにおいて、在宅療養注文の中央値発効日を含むまでの累積入院数は、線形適合よりも指数関数に近い適合性を示した（コロラド州ではR² = 0.973 vs 0.695、ミネソタ州では0.965 vs 0.865、オハイオ州では0.98 vs 0.803、バージニア州では0.994 vs 0.775）（表）。

しかし、中央値の発効日以降、観察された入院の増加率は予測された指数関数的な増加率(projected exponential growth)から乖離しており、4つの州すべてで増加率が鈍化していた。観察された入院患者数は、常に予測された指数関数的成長曲線の95％予測バンドの外に落ちていた（図）。

例えば、ミネソタ州の住民は3月28日から自宅待機が義務付けられた。中央値の発効日から5日後の4月13日には、累積予測入院数は988件、実際の入院数は361件であった。バージニア州では、中央値発効日から5日後の予測入院数は2335件、実際の入院数は1048件であった。

考察

在宅勤務の命令を受けている4つの州では、COVID-19の累積入院は、これらの命令が発効した後、予測されたベストフィット指数関数的成長率から乖離していた。この乖離は、各州命令中央値発効日よりも2～4日早く始まっており、症状の発症と入院までの時間の中央値の潜伏期間を使用してこの日付を設定したことを反映している可能性がある。 

ウイルスの拡散とその後の入院の割合を減少させる可能性のある他の要因としては、学校閉鎖、社会的距離を置くガイドライン、一般的なパンデミック意識などが挙げられる。さらに、パンデミック時の経済的不安や健康保険の喪失も、病院利用率を低下させた可能性がある。本研究の制限事項としては、これらの他の要因を分析でモデル化できなかったこと、4つの州のデータしか利用できなかったことなどが挙げられる。

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Using Controlled Trials to Resolve Key Unknowns About Policy During the COVID-19 Pandemic

Paul Starr

JAMA. Published online May 28, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8573

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766777

公衆衛生政策比較トライアルとして、隔離の代わりの家庭内への生活行動制限と学校再開の問題が議論されている

・隔離代替としての家庭内生活行動制限施策評価

米国で SARS-CoV-2 ウイルスが陽性となった人は、60 歳以上の高齢者や基礎的な健康状態のためにリスクが高い家族など、非常に脆弱な可能性のある人と同居していても、通常は自宅に留まるように言われています。米国疾病対策予防センターは、「可能な限り、特定の部屋で他の人やペットから離れた場所にいるようにしましょう」と推奨しています。

しかし、多くの人々はそのアドバイスに従えず、多くの人々は、家族の他のメンバーに感染するリスクを避けるために、感染しなくなるまで代替住宅に隔離されることに同意するだろう。このような人々は、現在は空き家となっているホテルや大学の寮に移されるかもしれない。このような代替住宅では、医療従事者が患者の状態を監視し、重症化した場合には病院に移送する必要がある。

米国の政策立案者は、このアプローチが東アジア諸国のパンデミック対策の成功に不可欠であったにもかかわらず、家庭外での集中的な隔離にはほとんど注意を払っていないし、優先順位も高くない。Yglesias3 が指摘しているように、隔離は全体的に大きな自由を促進する可能性がある："さらされた人々の活動に対するより厳しい制限は、全体的な環境の制限を緩和することを可能にする"。

ニュージャージー州では、フィル・マーフィー知事が、隔離施設を提供する努力を含む経済再開のためのロードマップを発表した。"可能な限り、将来的に陽性となった人には、COVIDから隔離し、他の人を守るための安全で自由な場所を提供する」4が、この声明が意味するように、陽性となり、自宅以外の場所で隔離されることに同意するすべての人のために、十分な代替住宅があるとは考えにくい。

このような状況は、有用なデータを収集する機会を提供する可能性がある。研究者は、3つのグループに分類された人々の世帯の構成員を検査することによって、集中隔離が感染症に及ぼす影響を推定することができるだろう。(1) 陽性と診断されて代替住宅を受け入れた人、(2) 陽性と診断されて代替住宅を提供されたが拒否した人、(3) 陽性と診断されて代替住宅を提供されたが拒否した人、の3つのグループに分類された人の世帯を検査することで、集中隔離の影響を推定することができるでしょう。

これらの種類のデータは、代替住宅がどの程度優先されるべきか、どのグループがこのアプローチから最も恩恵を受けるかを特定するのに役立つだろう。証拠が示すものによっては、陽性反応が出た人が家族を守るために隔離を受け入れるように説得することもできるかもしれません。

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・就学再開政策評価

学齢期の子どもたちがCOVID-19によって重症化することはまれであるが、彼らがキャリアとして行動し、ウイルスを感染させるかどうかは明らかにされていない。

学校再開の提案は最近、子どものウイルス感染が少ない可能性を示唆する新たなデータに対応して、多くの国で支持を集めています。しかし、この問題は依然として不確実なままである。例えば、オーストラリアのニューサウスウェールズ州で4月中旬までに行われた15校の調査では、生徒735人と職員128人がCOVID-19感染が確認された18人（生徒9人と職員9人）と親しく接していたにもかかわらず、学校を拠点とした潜在的な感染例は2件（いずれも生徒への感染）にとどまっています 。

ノルウェーの医師 Mette Kalager と Michael Bratthauerは、未発表の提案の中で、理論的にはこの問題を解決するのに役立つであろう、2つのマッチした学区を対象とした実験を提案している 。この実験では、“rapid-cycle randomization” を用いて、再開の「投与量」(“rapid-cycle randomization” )を段階的に増加させるかどうかを評価します。各サイクルは約2週間で、次のサイクルに移るかどうかを決定する前に感染の有無を評価するのに十分な期間であると彼らは考えています。これは、制御実験、特に子どもを対象とした実験に内在する困難さの一例です。

しかし、研究者たちは、学齢期の子どもたちのための夏のプログラムで、さまざまな方法で自主的に組織されているものからデータを得ることができたかもしれません。例えば、ある州の学区やその他の組織が、2～3週間の夏季プログラム（科学やアスレチックなど）を実施することも可能である。特定の種類のプログラムすべてに同じ規則に従うことを義務付けるのではなく、州は、学区や他のプログラムのスポンサーに、いくつかの規則の中から自由に選択できるようにすることができる。しかし、州はすべてのプログラムに、プログラムの開始時と終了後に、子どもたち、指導者、およびその家族のメンバーを体系的に検査することを義務付けるべきである。感染症に関するデータがあれば、秋の学校再開の方針を伝えることができる。この種のアプローチは理想的ではないが、重要な情報を提供する可能性がある。

学区やその他のプログラムのスポンサーは、結果に影響を与える可能性のある特性（例えば、生徒の社会経済的背景）に応じて、選択肢の中から自分で選択することができます。分析者はそれに応じて結果を調整することができますが、プログラムのスポンサー（および登録している保護者）が自由に選択できるようにしなければ、比較データを得ることはおそらく不可能でしょう。

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Covid-19；無症候キャリアウィルスRNA検出平均期間22日間 ＆ 中国産ワクチン報告

ウィルスRNA検出≠感染性であり、ビルレンスや伝播性に関しての情報と一致するわけではないが・・・RT-PCR指標だと結果的に1ヶ月以上これに悩まされることになる


Duration of SARS-CoV-2 viral RNA in asymptomatic carriers
Xiquan Yan, et al.
Critical Care volume 24, Article number: 245 (2020)
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02952-0

研究者らは、これらの個人における重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）ウイルスRNAの持続期間を包括的に決定するために、コロナウイルス疾患2019（COVID-19）の無症候性キャリア24人を対象に本研究を実施した。彼らは、中国湖南省の娄底中央病院、紹陽中央病院、湘潭中央病院の参加者から採取した全呼吸器サンプルの SARS-CoV-2 qRT-PCR 所見を報告している。曝露した日から連続陰性検査の初日までの間隔、すなわち平均SARS-CoV-2 RNA保有期間は22.0日であることが判明した。以上の結果から、COVID-19への曝露後のSARS-CoV-2ウイルスRNAの存在は、無症状のヒトでも存在することが可能であり、その保有期間は長いように思われた。保菌者のqRT-PCRで同定されたSARS-CoV-2の生存可能性は、ウイルス培養ではまだ証明されていない。これらのデータから、検疫が重要である。したがって、SARS-CoV-2ウイルスRNA検査を介した縦断的なモニタリングだけでなく、緊密な接触追跡の試みが必要であり、SARS-CoV-2感染の予防は困難であると考えられる。

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中国産ワクチンの話


Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial
Feng-Cai Zhu, et al.
The Lancet
Published:May 22, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31208-3
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31208-3/fulltext


背景

COVID-19に対するワクチンの開発が急務となっている．我々は，重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）株のスパイク糖タンパク質を発現する組換えアデノウイルス5型（Ad5）ベクターを用いたCOVID-19ワクチンの安全性，忍容性，免疫原性を評価することを目的とした。

方法

我々は、中国の武漢で Ad5 ベクター化 COVID-19 ワクチンの用量漸増、単一施設、非盲検、無作為化、第 1 相試験を行った。18～60歳の健康な成人を順次登録し、3つの用量群（5×1010、1×1011、1～5×1011のウイルス粒子）のいずれかに割り付け、ワクチンの筋肉内注射を受けた。主要転帰はワクチン接種後7日間の有害事象とした。安全性はワクチン接種後 28 日間にわたって評価した。特異抗体はELISAで測定し、ワクチン接種により誘発される中和抗体反応はSARS-CoV-2ウイルス中和試験およびシュードウイルス中和試験で検出した。T 細胞応答は、酵素結合免疫スポットおよびフローサイトメトリーアッセイによって評価した。この研究は ClinicalTrials.gov, NCT04313127 に登録されている。

所見

2020年3月16日から3月27日までの間に、195人を対象に適格性のスクリーニングを行った。そのうち、108人の参加者（男性51％、女性49％、平均年齢36～3歳）を募集し、低用量（n=36）、中用量（n=36）、または高用量（n=36）のワクチンを接種した。登録されたすべての参加者が解析に含まれた。ワクチン接種後7日以内に少なくとも1回の副作用が報告されたのは、低用量群で30人（83％）、中用量群で30人（83％）、高用量群で27人（75％）であった。注射部位の副作用で最も多かったのは痛みで、58人（54％）のワクチン接種者で報告され、全身性の副作用で最も多かったのは発熱（50［46％］）、倦怠感（47［44％］）、頭痛（42［39％］）、筋肉痛（18［17％］）であった。すべての用量群で報告されたほとんどの有害事象は、重症度が軽度または中等度であった。ワクチン接種後 28 日以内の重篤な有害事象は認められなかった。ELISA抗体および中和抗体は14日目に有意に増加し、接種後28日目にピークを迎えた。特異的T細胞反応はワクチン接種後14日目にピークを迎えました。

解釈

Ad5 ベクター化された COVID-19 ワクチンはワクチン接種後 28 日目に忍容性と免疫原性を示した。健康成人のSARS-CoV-2に対する体液性反応はワクチン接種後28日目にピークを迎え、ワクチン接種後14日目から急速な特異的T細胞反応が認められた。以上の結果から，Ad5ベクター化COVID-19ワクチンはさらなる研究が必要であることが示唆された．

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Funding
National Key R&D Program of China, National Science and Technology Major Project, and CanSino Biologics.

アルコールと高血圧の関連

• 性別で、低レベルのアルコール摂取量でアルコールと高血圧の関係の関連性異なる
• 黒人はアジア人や白人に比べて高血圧リスクが高い
• 高血圧リスクはアルコール飲料の種類によって異なる

エタノール摂取量5.1-10g/日では有意差は無かったが、それ以外ではワイン、ビールとリキュール類では高血圧リスクが異なる


他、アジア人種にこだわれば、エタノール摂取少なくても影響が大きいようだ



Race- and sex-specific association between alcohol consumption and hypertension in 22 cohort studies: A systematic review and meta-analysis
Feiyan Liu, et al
Nutrition,Metabolism & Cardiovascular Diseases
https://www.nmcd-journal.com/article/S0939-4753(20)30100-9/fulltext
DOI: https://doi.org/10.1016/j.numecd.2020.03.018
https://www.nmcd-journal.com/article/S0939-4753(20)30100-9/fulltext




【背景と目的】アルコール依存症と高血圧の関係はよく知られているが、女性が保護効果を持つのか、それとも人種や飲用飲料の種類が影響を与えるのかは不明なままである。性と人種の影響を考慮して、総飲酒量または飲料別飲酒量と偶発的な高血圧の関係を定量化すること。

【研究方法と結果】PubMedおよびEmbaseデータベースに掲載された論文のうち、公開日に制限のないものを対象とした。プールされた相対リスク（RR）と95％信頼区間（CI）をランダム効果モデルを用いて計算した。
制限3次スプライン回帰モデル（restricted cubic spline regression model）で量反応関係モデル化
22論文(31研究)、414,477名の被験者


高血圧リスクは、エタノール摂取 5.1-1.0g/日の量で、liquor(蒸留酒)、ワイン、ビールで各々異なるリスク (P_{-across subgroups} = 0.002).

高血圧リスクは、摂取量 10g/日の量あたりで、男性 vs 女性でも異なる　(RR: 1.14, 95% CI: 1.07, 1.20 vs 0.98, 95% CI: 0.89, 1.06)

白人、黒人、アジア人種において、摂取量 10g/日の量あたりで、アルコールと高血圧の線形関連　(P_-linearity = 0.017、0.035、＜0.001)で、高血圧リスク比:RRは、アジア人種　1.06 (95% CI: 1.04, 1.08)、黒人 1.14 (95% CI: 1.01, 1.28)、白人 1.06 (95% CI: 1.01, 1.10)

【結論】
摂取量少ないレベルでは性別によりアルコールの高血圧相関性を影響を受け、女性に於けるアルコール摂取の防御的効果のエビデンスを見いだせず
黒人はアジア人種、白人より高血圧リスクを同量のエタノール摂取でも受けやすい

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アルコール群のサンプルが不足していたり、用量反応解析のデータがなかったりしたため、飲料別のアルコール摂取量と高血圧の関連をカテゴリー別に解析した（表1）。高血圧のRRは、ワインやビールの摂取量が少ないと非飲酒者に比べてわずかに低下した。1日の純エタノール摂取量が15gを超えると、ワインやビールの消費に伴う高血圧のRRは著しく増加した。しかし、酒類摂取量が少ない場合でも高血圧のRRは増加した。高血圧のRRは、エタノール消費量のカテゴリーごとに、ビールやワインよりも酒類の方が高くなっていた。これらの飲料別のRRの差は、サブグループ5.1e10g/dを除いて統計的に有意ではなかったが（P-クロスサブグループZ 0.002）、これらの結果は、少なくとも低レベルのアルコール消費量では、酒類はワインやビールよりも高血圧のリスクが高いことを示唆している。

入院死亡率推定スコア REMS

入院死亡率推定スコア　REMS
平均血圧(mm Hg)、脈拍、呼吸回数、酸素飽和度、GCS、患者年齢からのスコア化


APACHEIIなどとの比較すればよかったのに


Comparing Rapid Scoring Systems in Mortality Prediction of Critically Ill Patients With Novel Coronavirus Disease
Hai Hu ,et al.
Academic Emergency Medicine (Academic Emergency Medicine 2018年のインパクトファクター : 2.963 （2019年の最新データ）)
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13992?af=R
First published:20 April 2020 https://doi.org/10.1111/acem.13992

目的
新規コロナウイルス疾患（COVID-19）を有する重症患者に対しては，迅速かつ早期の重症度評価が重要であるように思われる．本研究では、これらの患者の入院時における迅速スコアリングシステムの性能を評価することを目的とした。

方法
本研究では、COVID-19を有する重症患者の合計138例のカルテを対象とした。修正早期警戒スコア（MEWS）および迅速救急医療スコア（REMS）の算出に使用した入院時の人口統計学的および臨床的特徴、およびアウトカム（生存または死亡）を各症例について収集し、分析のために抽出した。全症例を2つの年齢サブグループ（65歳未満と65歳以上）に分けた。全症例と両サブグループについて受信機操作特性（ROC）曲線解析を行った。

結果
生存者と非生存者のMEWSの中央値（四分位25、四分位75）は1［1、2］と2［1、3］、REMSの中央値はそれぞれ5［2、6］と7［6、10］であった。全体解析では、死亡率予測におけるREMSのROC曲線下面積は0.833（95％信頼区間[CI]=0.737～0.928）であり、MEWS（0.677、95％CI =0.541～0.813）よりも高かった。REMSの最適カットオフ（≧6）は感度89.5％，特異度69.8％，正の予測値39.5％，負の予測値96.8％であった．65歳未満のサブグループの解析では、死亡率予測におけるROC曲線下面積は0.863（95％CI = 0.743～0.941）であり、MEWS（0.603、95％CI = 0.462～0.732）よりも高かった。

結論
私たちの知る限りでは，本研究はCOVID-19を有する重症患者のための迅速なスコアリングシステムに関する最初の研究であった。REMSはCOVID-19を有する重症患者、特に65歳未満の患者に対して有効なリスク層別化ツールを救急医に提供できる可能性がある。これらの患者のスクリーニングにおけるREMSの有効性は、その陰性予測値の高さに起因する。

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Modified Early Warning Score (MEWS) : heart rate (beats/min), systolic blood pressure (mm Hg), respiratory rate (breaths/min), body temperature(°C),and consciousness

Rapid Emergency Medicine Score (REMS) : mean arterial pressure (mm Hg), pulse rate (beats/min), respiratory rate (breaths/min), oxygen saturation (%), GCS, and patient age (year). Case fatality

https://onlinelibrary.wiley.com/action/downloadSupplement?doi=10.1111%2Facem.13992&file=acem13992-sup-0001-DataSupplementS1.pdf

These data included all the factors needed for calculating MEWS and REMS models. Individual scores of MEWS were calculated based on heart rate (beats/min), systolic blood pressure (mm Hg), respiratory rate (breaths/min), body temperature(°C),and consciousness. Likewise, individual scores of REMS were calculated based on mean arterial pressure (mm Hg), pulse rate (beats/min), respiratory rate (breaths/min), oxygen saturation (%), GCS, and patient age (year). Case fatality was defined as death during hospitalization.

ACE阻害剤は重症Covid-19に対し防御的？

5月15日のliving systematic reviewでは高レベルのエビデンス認めず、中等-信頼エビデンスでは有症状SARS-CoV-2検査陽性患者でのACE阻害剤・ARB使用との関連性示唆しないということで、悪化するか有益的か不明

Risks and Impact of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin-Receptor Blockers on SARS-CoV-2 Infection in AdultsFREE
A Living Systematic Review
https://www.acpjournals.org/doi/pdf/10.7326/M20-1515

High-certainty evidence suggests that ACEI or ARB use is not associated with more severe COVID-19 disease, and moderate-certainty evidence suggests no association between use of these medications and positive SARS-CoV-2 test results among symptomatic patients. Whether these medications increase the risk for mild or asymptomatic disease or are beneficial in COVID-19 treatment remains uncertain.

メディケア対象だとACE阻害剤一部有益性の報告

Association of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers with the Risk of Hospitalization and Death in Hypertensive Patients with Coronavirus Disease-19
Rohan Khera, et al.
medRxiv
doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.17.20104943
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.17.20104943v1

This article is a preprint and has not been certified by peer review

【背景】アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤の有無と アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）はSARS-CoV-2感染を緩和・悪化は不確か。国内対象研究でACE 阻害薬やARBとコロナウイルス感染症19（COVID-19）の入院と死亡率の間で 高血圧症の患者を対象として検討

【研究方法】メディケア・アドバンテージおよび民間保険者の高血圧患者で、1 種類以上の降圧剤を投与されており、外来で SARS-CoV-2 検査が陽性であった 2,263 人を同定（外来コホート）。propensity score マッチ分析で，ACE 阻害薬および ARB と COVID-19 の入院リスクとの関連を決定。COVID-19で入院した高血圧症患者7,933人の第2の研究（入院コホート）では、これらの薬剤と院内死亡率との関連を検証

【結果】外来コホートと入院コホートで、ACE阻害剤 31.9％、 29.8％、ARB使用 32.3％、28.1％
外来コホートでは 検査陽性後経過日数中央値 30.0日（19.0～40.0日）で、COVID-19入院 12.7%
propensity score-マッチ化分析で、ACE阻害剤も、ARBも入院リスクに関して有意差無し （HR、0.77［0.53、1.13］、P = 0.18 、0.88［0.61、1.26］、P = 0.48)
保険群毎層別化でいくと、メディケアではACE阻害剤では入院リスク低下 (HR, 0.61 [0.41, 0.93], P = 0.02)を認めるが、ARBでは有意では無かった
商用的保険群では有意差無し（HR：2.14 [0.82、5.60]、P = 0.12；P-相互作用 0.09）

入院患者対象では、死亡率 14.2%、生存退院 59.5%、入院中 26.3%の状態。propensityマッチ化分析では、ACE阻害剤もARB、入院死亡率リスク増加と相関せず (0.97 [0.81、1.16]; P = 0.74、1.15 [0.95、1.38]; P = 0.15)、これは全ての検討でも層別化検討でも同様。


【結論】ACE阻害薬とARBの使用はSARS-CoV-2感染患者間において入院リスクや死亡リスクと相関せず。しかし、メディケア住民に関してACE阻害剤使用が入院リスク約40％低下の可能性がある。
感染による増悪アウトカムリスクの高い高齢住民において入院リスクにおいてACE阻害剤が重要な役割を果たす可能性があるかも