ACCORD研究のさらなる解析:インスリン暴露量と心血管疾患死亡率は相関しない

Siraj ES, et al "The relationship between insulin exposure and cardiovascular mortality in the ACCORD trial" ADA 2013; Abstract 386-OR.
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ADA/40107

ACCORD研究では、強化治療（目標HbA1ｃ　6.5％ (vs 7.0%)）で、全死亡率　22％、　心血管死亡率　35％も増加したわけだが、日本の糖尿病学会はHbA1ｃ 6%以下を理想とするような印象をもつステートメントを出してしまったわけだが・・・

強化治療で、心血管系、死亡率に悪さをするのは、インスリン暴露かというと、必ずしもそうではなさそうだ。

以前のACCORDトライアルpost-hoc解析では、 重度低血糖、体重増加、HbA1ｃの急激減少、低Hb1c値そのもの、他の薬剤特異性は否定されている。

Kg体重あたりの単位数は、他薬物、臨床特性による影響を補正後、12％ほどの差に減衰し、有意差を失うことがわかった。高インスリン投与が必ずしも全員に悪さをすると考えるべきではない。インスリン抵抗性があるからインスリン大量投与となっているわけで、インスリン抵抗状態の患者では当然心血管系リスクが高いという次第。

ACCORDサブ解析も、DECODAなどでも指摘されている血糖変動の問題が提起されている。

Sirajの解析では、2型糖尿病 10,163名、心血管疾患死亡率、インスリン投与病解析、平均フォローアップ5年間。予想通り、平均総、基礎、ボーラスインスリン投与量は強化治療群では、標準治療目標群に比べその量は有意に高値 。

両治療群とも、HbA1ｃ平均が増加するほど、インスリン投与量増加を示す。しかし、HbA1ｃあたりのインスリン投与量高値 が強化治療群で目立つ。

インスリン1単位/ｋｇあたりの心血管死亡率ハザード比
・非補正モデルでは、総インスリン　1.83、基礎インスリン　2.29、ボーラスインスリン　3.36 (all P<0 .0001="" p="">・血圧・脂質治療比率、重度低血糖・体重変化補正モデルでは、総インスリン　1.21、基礎インスリン　1.30 、ボーラスインスリン　1.65 　(none P<0 .05="" p="">・アップデート平均HbA1ｃ値補正後では、総インスリン　1.12 、基礎インスリン　 1.13 、ボーラス1.48 none P<0 .05="" p="">


トライアルの血糖管理ランダム化追加補正モデルでは、総インスリン　0.99、　基礎インスリン　1.94、　ボーラス　1.23　none P<0 .05="" p="">

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動脈硬化疾患に関してはやはり血糖変動の影響が大きいのだろうか？