スタチンのコスト効果検討：現行のACC/AHAガイドラインのASCVDリスク閾値は妥当

ACC/AHAガイドライン２０１３




一次予防としては、ガイドラインの項目の一つ、｢ 40~75歳の人で肝疾患、糖尿病をもたず、LDL-Cが70-189mg/dLであるが、 10年-ASCVDリスクが7.5%以上の人｣が重要な項目。


日本の動脈硬化学会の見解などをみると・・・人種による相違だけを強調し、根幹部分への批評になってない。
http://www.j-athero.org/outline/guideline_comment.html



ASCVDリスク評価
http://tools.cardiosource.org/ASCVD-Risk-Estimator/

atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) 予防のためのスタチン使用、そのコスト効果解析

45−70歳の米国のmicrosituation modelで、ACC/AHAコレステロール治療ガイドラインを用いた10年ASCVDリスク閾値　7.5％以上リスク閾値とすると認容性の高いコスト効果特性(ICER $37,000/QALY)を得ることができる。大甘な閾値として、4％以上とすると、＄100,000/QALYとなり、3％以上とすると、$150,000/QALYとなる。



Cost-effectiveness of 10-Year Risk Thresholds for Initiation of Statin Therapy for Primary Prevention of Cardiovascular Disease
Ankur Pandya, et. al.
JAMA. 2015;314(2):142-150. doi:10.1001/jama.2015.6822.

現時点でASCVD閾値　7.5％以上なら、成人スタチン治療比率は48％で、10％以上閾値と比較し、incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of $37 000/QALY  である。

閾値をより甘くして、4.0％以上とすると、成人治療比率は61％で、3.0％以上なら67％で、ICERはそれぞれ、 $81 000/QALY 、 $140 000/QALY

ASCVDリスク閾値を7.5％から3.0％へシフトすると、イベント161,560例の回避

コスト効果結果は、連日服用・スタチン価格・スタチンによる糖尿病発症リスクにおいて、非効用性においてその変化にsensitiveである。

probabilistic sensitivity analysisにて、至適ASCVD閾値は5.0％で、チャンス　93％となり、コスト効果閾値$100 000/QALY使用逓減となる。

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Medscape解説：http://www.medscape.com/viewarticle/848013




もう一つのJAMA論文
ATPIIIガイドラインとCVD発症・CACスコアをアウトカムとして比較

Guideline-Based Statin Eligibility, Coronary Artery Calcification, and Cardiovascular Events
Amit Pursnani, et. al.
JAMA. 2015;314(2):134-141. doi:10.1001/jama.2015.7515.

プライマリアウトカムはCVD発症、セカンダリアウトカムは、CHDとCAC（Agatstonスコア）

2435名のスタチン-naive被験者（男性　51.3歳 [SD, 8.6]歳、　女性　56％）のうち、ACC/AHAによるスタチン適応は　39％（941/2435)、ATP IIIは14％(348/2435) (P < 0.001)
CVDイベント74発症　（非致死性心筋梗塞　40、　非致死性虚血性卒中　31、　致死性CHDイベント　３）
ACC/AHAスタチン適応被験者はCVD発症ハザード比、ATPIIIより増加: それぞれ、6.8 (95% CI, 3.8-11.9) vs 3.1 (95% CI, 1.9-5.0)(P<0 .001="" br="">
同様の結果が、intermediate Framingham Risk Scoreの被験者でのCVD、CHDで見られる。

新規スタチン適応となった被験者は、CVD発症率としては5.7%、　NNTは39-58

CAC被験者は、ATP IIIよりACC/AHAによるスタチン適応が多くなった　: CAC score >0 (n = 1015): 63% vs 23%; CAC score >100 (n = 376): 80% vs 32%; and CAC score >300 (n = 186): 85% vs 34% (all P < 0.001).

CACスコア　０では、ACC/AHAスタチン適応のうち低リスク群と同定され、CVD率 1.6%、306/941 1.6%