CE-MARC 2 研究：心血管MRにて無駄な心血管造影オッズ減らすこと可能、心筋シンチも同等の価値

序文から：冠動脈性心疾患は世界的にも死亡・障害の主要因。冠動脈性心疾患診断、血管再建必要性判断、リスク層別化の上に、いくつかの検査方法が試みられている。心筋潅流シンチグラフィ(MPS)は世界的に用いられて、予後評価に関するエビデンス豊富である。次第に、心血管MR(CMR)の診断の正確性、予後評価が高まっている。


心血管MR検査が、ガイドラインベースの直接検査より優れているのではないかと仮説
その検証


Effect of Care Guided by Cardiovascular Magnetic Resonance, Myocardial Perfusion Scintigraphy, or NICE Guidelines on Subsequent Unnecessary Angiography Rates
The CE-MARC 2 Randomized Clinical Trial
John P.
Greenwood, et. al. ; for the CE-MARC 2 Investigators
JAMA.　Published online August 29, 2016. doi:10.1001/jama.2016.12680


 英国6病院の多施設３平行群RCT：pragmatic comparative effectiveness design
 1202名の有症状、CHD疑い症例
 CHD 試験前尤度　10％〜90％

 主要アウトカム・測定：12ヶ月以内の事前設定不必要冠動脈造影（正常fractional flow reserve >0.8 or 定量的冠動脈評価(QCA):直径2.5mm以上の冠状動脈血管全て：1view 70％以上、2直交viewで50％以上）
二次エンドポイント：血管造影陽性所見、重大副事象心血管イベント(MACEs)、検査関連合併症

結果:
1202有症状患者(年齢平均 56.3歳[SD 9.0]、　女性 564 [46.9%]、平均CHD 検査前尤度　49.5 % [SD 23.8%)
12ヶ月後侵襲的冠動脈造影施行数、NICEガイドライン群 102 (42.5% [95% CI, 36.2%-49.0%])]、CMR群　85 (17.7% [95% CI, 14.4%-21.4%])、MPS群　78 (16.2% [95% CI, 13.0%-19.8%])

研究定義不要冠動脈造影
NICEガイドライン群：　69 (28.8%)
 CMR群：　36 (7.5%)
 MPS群：　34 (7.1%)
; 不要冠動脈造影補正オッズ比　: CMR group vs NICE guidelines group, 0.21 (95% CI, 0.12-0.34, P < .001); CMR group vs the MPS group, 1.27 (95% CI, 0.79-2.03, P = 0.32)

血管造影陽性比率
NICEガイドライン群：　12.1% (95% CI, 8.2%-16.9%; 29/240 patients)
CMR群：　9.8% (95% CI, 7.3%-12.8%; 47/481 patients)
MPS群；　 8.7% (95% CI, 6.4%-11.6%; 42/481 patients)


MACE（最低12ヶ月間）
NICEガイドライン群：　1.7%
CMR群：　2.5%
MPS群：　2.5%
 (adjusted hazard ratios: CMR group vs NICE guidelines group, 1.37 [95% CI, 0.52-3.57]; CMR group vs MPS group, 0.95 [95% CI, 0.46-1.95])







 結論：12ヶ月以内評価による不要とされる冠動脈血管造影検査は、NICEガイドラインによるガイダンスより、心血管MR(CMR)による検討の方が不要な検査尤度を減少可能である
心血管MR(CMR)と心筋潅流シンチグラフィ(MPS)戦略では統計学的有意差認めず
 MACE率に差を認めず

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コスト効果など他側面の検証も必要だろう