DiRECT: 減量で２型糖尿病寛解

ベースラインの体重は、介入群 101.0kg、対照群 98.8kgなので・・・
体重1割程度の減量で2型糖尿病の半数が寛解の可能性・・・となるのだろうか？

肥満・2型糖尿病診療の基本はやはり減量指導が第一ということをあらためて確認！
製薬メーカー主導講演会に塗れている日本の医学生涯教育あらためて見直すべきと思う

このダイエット効果は発症後数年で鈍化する可能性があるため、糖尿病になり立て或いは予備軍にインパクトある減量が必要となるだろう


Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial
Michael EJ Lean, et al.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)33102-1
The Lancet　5 Dec. 2017 ； DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33102-1
【背景】2型糖尿病は生涯治療必要な慢性疾患である。ルーチンのプライマリケア内の集中的減量管理で2型糖尿病の寛解到達できるか評価

【研究方法】　open-label, cluster-randomised trial (DiRECT)
49ヶ所のプライマリケア（スコットランド、 イギリス・タインサイド地方）
被検者を1：1ランダム割り付け（コンピュータ作成リストにより、減量管理プログラム（介入）、ガイドラインに基づくベスト臨床ケア（対照）
研究サイト（タインサイド、スコットランド）、臨床リストサイズ(5700超、以下)による による層別化
被検者、ケア担当、アウトカムデータ収集研究アシスタント群割り付けで配慮；しかし、割り付けは研究層別から秘匿。
直近6年内に2型糖尿病診断された20-65歳で、BMI 27-45 kg/m²、インスリン未使用者をリクルートした。
介入は、抗糖尿病・降圧剤中止終了、食事の全置換( 3-5ヶ月間 825-853 kcal/dayのformula diet)、ステップ化された食事reintroduction(2-8週間）、長期減量メンテナンス構成化サポート
Co-primaryアウトカムは、 15kg以上の減量、糖尿病寛解(定義：HbA1c < 6.5% )
アウトカムはヒエラルキー解析
登録：ISRCTN registry, number 03267836.

【結果】
 2014年7月25日から2017年8月5日まで306名リクルート
介入GP n=23、対照GP n=26
群あたり149名のITT群を含む

12ヶ月時点で15kg以上の減量 は36名(24%)で、対照群では0名 (p＜ 0.0001)

寛解は、研究全体のpopulationで、減量によりばらつきあり、体重増加の76名では0、0-5kgの減量で6名／89名（7％）、5-10kgの減量では19／56（34％）、10−15kgの減量では16／28(57%)、15ｋｇ以上の減量では31/36(86%)

介入群では 減量平均 10.0 kg(SD 8.0)、対照群では 1.0kg(3.7)（補正差 -8.8 kg, 95％信頼区間 ,CI ; -10.3 〜 -7.3 ; p< 0.001)

QOL（ EuroQol 5 Dimensions visual analogue scale測定）では、介入群 7.2　（SD 21.3 ）改善、対照群では 2.9 (15.5)減少 (補正差 6.4、 95% CI, 2.5 - 10.3 ; p=0.0012)

9つの重大副事象: 介入群 7/157 (4%)、 対照群 2 (1%)
2つの重大副事象は、胆汁疝痛、腹痛で同じ被検者に生じ、介入に関連した可能性ありと見なされた

研究終了による重大副事象なし

【結論】 12ヶ月時点では、被検者の半数が非糖尿病状態へ寛解し、抗糖尿病薬終了できた。2型糖尿病の寛解はプライマリケアの臨床上の目標である。

 
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2型糖尿病は成人期体重増加と肝臓と膵臓への脂肪過剰蓄積が強く関係し、twin-cycle hypothesis、肝内・膵臓内過剰脂肪による、600-700 kcal/日の食事でエネルギーバランスをマイナスにして、7日内で肝臓インスリン抵抗性・膵臓脂肪蓄積は正常化し、第1相のインスリン反応、膵臓脂肪含量正常化は8週間かけて正常化する。

Taylor R. Pathogenesis of type 2 diabetes: tracing the reverse route from cure to cause. Diabetologia 2008; 51: 1781–89.

遺伝的、あるいは、環境的要素により筋肉のインスリン抵抗性が生じると、エネルギーバランスがプラスに傾くと脂肪肝を促進する。一度、この抵抗性が確立すると、血統維持のためインスリン分泌増加し、血糖を維持しようとし、さらに、肝臓への脂肪沈着が促進する。脂肪肝は肝内のブドウ糖アウトプットのインスリン抑制への抵抗性増加させ、脂肪酸の増加をもたらす。

血中あるいは組織的沈着による脂肪酸の増加にβ細胞が暴露されると、ブドウ糖によるインスリン分泌を抑制し始める。
これは初期には可逆性だが、ある時期を超えると永続的になる