Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease: the GOLD science committee report 2019
Dave Singh, et al.
European Respiratory Journal 2019 53: 1900164; DOI: 10.1183/13993003.00164-2019
https://erj.ersjournals.com/content/53/5/1802161
序文：
慢性閉塞性肺疾患(COPD)は、その病態生理学および臨床症状に寄与する多くの異なる構成要素およびメカニズムを伴う複雑な状態である。 "Precision medicine"は、薬理学的治療を最適化し、副作用の可能性と比較して治療上の利益を最大化することを可能にするために、各個人に関するすべての関連する臨床的、遺伝的および生物学的情報を統合する患者特有のアプローチ。例えば、組み合わせを含む吸入コルチコステロイド(ICS)のランダム化比較試験(RCT)が一貫してICS成分の臨床的有益性をグループごとに実証している一方で、効果の存在と規模は個人間で大きく異なる。さらに、COPDにおけるICS使用の長期的な副作用、特に肺炎だけでなく骨粗鬆症、糖尿病、結核および非結核性抗酸菌感染症についての懸念もある。
好酸球性気道炎症は、COPD患者のサブセットに見られる。短期間の臨床試験では、安定したCOPD患者における痰の好酸球数が多いほど、コルチコステロイドに対する肺機能の反応が大きいことが予測されることが示されてる。好酸球の好中球測定は、ほとんどの施設で広く利用できるわけではないため、日常の臨床診療での使用が制限され、患者は分析のために適切なサンプルを常に提供することができない。血中好酸球測定は、COPD患者における好酸球性気道炎症を反映する代替バイオマーカー。最近の臨床試験では、血中好酸球数がCOPD患者におけるICSの有効性と関連していることが示されており、ICSによる治療の有益性がより高い個体を同定するためのこのバイオマーカーの使用を示唆する。これは、適切な気管支拡張薬治療にもかかわらず、増悪の病歴を有するCOPD患者においてより正確にICS治療を標的にする機会を臨床診療において提供する。
慢性閉塞性肺疾患の管理のための世界的イニシアチブ(GOLD)2017戦略文書では、COPDの初期診断後に症状と増悪リスクに基づく評価(ABCD分類)を実施することが推奨されていた。ABCDグルーピングは、臨床特性に基づいて薬理学的管理へのより個別化されたアプローチを容易にするように設計されており、初期治療およびその後の各グループに対するフォローアップに対する異なる推奨を伴っていた。これらの治療アルゴリズムは、初診時に治療未経験者に比較的容易に適用することができるが、すでに維持療法を受けている患者では、フォローアップ中にその使用がより問題になる。重要な問題の1つは、個人に適用されるグループ分けが時間とともに変化する可能性があるということで、治療に対する積極的な反応または疾患の悪化のいずれかを反映している可能性がある。可能性のある解決策は、最初の治療にのみABCDを使用し、追跡調査中で治療を既に受けているCOPD患者の薬理学的管理を導くために異なるシステムを使用すること。
増悪予防に焦点を当てた最近の大規模ランダム化比較試験(RCT)は、ICSと長時間作用型気管支拡張薬の治療効果に関する重要な新しい情報を提供している。このレポートはCOPD患者におけるバイオマーカーとしての血液好酸球の証拠のGOLD科学委員会の解釈と増悪予防に関する最近のRCT証拠を説明する。我々は、この情報がGOLD 2019勧告にどのように組み込まれたかを説明しており、これは初期およびフォローアップの薬理学的管理に関してより明確にするためのものである。
Initial and follow up pharmacological management; more clarity needed in GOLD
GOLD 2017の薬理学的治療の推奨事項は、診断時の患者のABCD分類に基づいている。このシステムを使用して初期治療計画を決定することは比較的簡単である。初期治療後の次のステップを決定するための関連するアルゴリズムに従うことは、前の治療に対する臨床反応の知識を必要とし、それは現在の計画を拡大するか、切り替えるか、縮小するか、維持するかを導く。 GOLD 2017治療アルゴリズムがCOPDに初めて適用されると、以前の治療に対する反応に関するこれらの重要な詳細が失われる可能性がある。
すでに維持吸入治療を受けている患者。さらに、以前の治療に対する有益な反応はGOLD ABCD群の変化につながる可能性があり、臨床医はこの変化がその後の有益な薬理学的治療の中止につながるかどうかについて混乱する可能性がある。 COPD患者は時間とともに彼らのGOLDグループを変えることができ、そしてそのような状況でそれがABCDシステムがどのように使われるべきであるかは不明。
GOLD 2019でも適切な初期薬理学的治療法を決定するためにABCDグループを保持している。しかし、GOLD 2019では、ABCDグループはすでに維持療法を受けている患者には使用すべきではないと述べている。そのような患者に対してより明確な推奨をするために、追跡調査中の薬理学的管理のために異なる治療経路が構築されている。症状（呼吸困難および運動制限）および急性増悪は依然として治療の焦点であり、そしてこれらの治療可能な特徴のそれぞれについて別々のアルゴリズムがある。
臨床医はその時点でさらに効果的な治療を必要とする優勢な形質を決定し、そして関連するアルゴリズムを使用する必要があります。増悪アルゴリズムは症状と増悪の両方を患っている患者に使用されるべきである。患者は、彼らの現在の治療、および利用されている治療の段階的拡大、切り替えまたは段階的縮小の推奨に従って、関連するアルゴリズム内に配置されるべきである。両方の追跡治療アルゴリズムは、全ての以前の治療の可能性を網羅するために、現在利用可能なすべての吸入単剤療法および併用治療クラスを含む。これが、なぜICS / LABAが呼吸困難のアルゴリズムに含まれるのかを説明している。呼吸困難の治療法としては推奨されてない（この治療に向かってのエスカレーションの矢印はない）が、現在ICS / LABAで治療されていて、さらなる治療を必要とする呼吸困難がある患者に含まれいる。同様に、LABAまたはLAMAは、これらの以前の治療法の可能性の両方をカバーするために各アルゴリズムの最上部に記載されている。これらの経路は患者が必要に応じて一方から他方に切り替えることができるように構築されているので、使用するのに最も適切な治療アルゴリズムは各診療所訪問で再評価されるべき。
呼吸困難のアルゴリズムは、息切れのために追加の長時間作用型気管支拡張薬治療を使用したエスカレーションを推奨し、異なる形式ではあるがGOLD 2017レポートの推奨に厳密に従っている。デュアル気管支拡張薬またはトリプルコンビネーションですでに治療されている呼吸困難の患者のために、分子または吸入装置を切り替えるオプションが追加された、そして心不全と肺高血圧のような呼吸困難の他の考えられる原因を調査する注意がある。肺リハビリテーションを含む非薬理学的管理アプローチもまた考慮されるべきである。増悪経路の推奨は、バイオマーカーとしての血中好酸球の取り込みおよびRCTからの最近の証拠により、科学的内容および形式の両方においてGOLD 2017報告とは異なる。
The evidence for blood eosinophils as a biomarker in COPD
Relationship of blood to lung eosinophils
気管支鏡・喀痰サンプリング所見から、特定のCOPD患者に於ける好酸球数増加の存在は、気道中のこれらの細胞数増加による"eosinophilic COPD"サブグループの存在概念を後押ししている。血中・喀痰中好酸球数の統計学的相関がCOPD患者では存在するが、相関性は中等〜軽度。しかし、喀痰好酸球数は、inter-sample変動があり、 好酸球性肺炎症の “gold standard” biomarkerと見なすべきではない。好酸球数増加は肺組織サンプルの好酸球数増加と相関し、reticular基底膜肥厚増加(上皮下線維化)を含む病理的所見と関連
Variability of blood eosinophils
血中好酸球に関与しうる要素は敗血症、経口ステロイドで減少させる可能性あり、好酸球数反復測定のintra-class correlation coefficient (ICC)は1年時点で 0.64(n=17,724)で経口ステロイド and/or 合併急性増悪を除外した場合、0.70へ増加し関与していることがわかり、2年次は 0.87(n=59)となり、3年次は 0.57(n=1483)となる。ICC値の解釈は excellent (0.75)、 fair to good (0.40-0.75)、poor (<0 .40="" 0.59="" 0.70-0.72="" color="#ff0000" font="" icc="">他の疾患管理の通常バイオマーカーに匹敵するfair to goodあるいはexcellent カテゴリーなのだ。
事前取り決め閾値を横断する患者数の経時的解析では低閾値で良好な安定性をしめす。 閾値 ＜150 好酸球/ μLを使用すると、6ヶ月、2年超で各々87および86%で安定。これより高い閾値ではより大きな変動性を認めた。 細胞 340/μLを使用した場合、安定性は6ヶ月で85%、2年で62%であった。複数回の検査(少なくとも3回の測定)で観察された変動性は好酸球数が多いほど大きくる。最初の血中好酸球数≧150細胞/μLの88%が、その後の平均値≧150を有した。細胞/μL、最初の計数≧300細胞/μLについては、このレベルを上回るその後の平均との割合は68%であった。 300を超える好酸球/μLの閾値では、観察コホートは、1または2年の追跡調査後に値の15.8%、19%および20%が常にこのレベルを上回り、単一の測定での割合がより高いと報告している。血中好酸球の閾値以上または以下で特定されたCOPD患者の割合はgeographical変数の影響を受ける可能性がある。
Blood eosinophils and ICS response
RCTの事後分析および事前に特定された分析により、無作為化前に測定された血中好酸球数とICS効果との関係が評価されています。 これらの研究からの証拠は治療の比較に従って再検討されます。 特に明記しない限り、これらすべての試験の選択基準は、前年に1回以上の中等度または重度の増悪があることを患者に要求しており、試験は少なくとも1年間の期間であった。
ICS/LABA versus LABA
ICS / LABAとLABAを比較したRCTの3つの事後分析では、すべて同様の結果が得られました。血中好酸球数と増悪予防に対するICSの効果との間には継続的な関係があり、好酸球数が多いほど薬物応答が高いと予測された。最大の分析(n = 4528)ではデータモデリングを使用して、好酸球100個/μL未満ではICSの利点は観察されず、より高い数での効果はより大きくなった(そして臨床的に関連性が高い)。この分析および他の分析における> 300細胞/ μLでの治療効果は、約50%の増悪率の減少であった。データモデリング分析はまた、FEV1および生活の質に関してより高い血中好酸球数でより大きなICS効果を示した。Triple therapy studies (LABA/LAMA/ICS fixed combination)
単一の血中好酸球閾値を用いたICS / LABAとLABAを比較した他の研究の事後分析はあまり有益ではなかった。好酸球閾値がICS反応の大きさの違いを反映していると思われるため、単一の好酸球閾値を用いてCOPD集団を「レスポンダー」と「非レスポンダー」を定義することは非常に単純です。比較的大きな効果が300細胞/μL以上で観察される一方で、効果はほとんどまたはまったくありません(図3)。これは、x軸が血中好酸球数であることを除いて、x軸を薬物濃度、y軸を薬物反応とする古典的な薬理学的用量反応曲線と同様である。
TRIBUTE試験では、血中好酸球患者の増悪率の低下に対して、LAMA / LABA(グリコピロレート/インダカテロール)と比較した3剤併用療法(ベクロメタゾンジプロピオネート/ホルモテロール/グリコピロレート)の効果が2%以上(20%) 2%未満と比較した場合の差、p = 0.029(6%、p = 0.68)。統計学的に有意な利益はこの閾値を超えて達成されなかったが、≧200細胞/ μLを用いて数値的に同様の結果が得られた(p = 0.057)。
IMPACT試験では、前年にFEV1が50%未満で1以上の中等度または重度の増悪、または前年度にFEV1が50%〜80%および2度以上または1つの重度の増悪を示した患者が登録された これらの選択基準は、比較的高い増悪リスクのある集団を登録した。前年度は、54%が2回以上の中程度または重度の増悪、26%が1回以上の重度の増悪でした。 LAMA / LABA(ウメクリジニウム/ビランテロール)よりも3剤併用療法(フルチカゾンフロエート/ビランテロール/ウメクリジニウム)を支持する年間増悪率に25%の治療差があった。事前設定分析は、150好酸球/μL以上で32%の治療差(p＜0.001)、一方この閾値未満では治療差は少なかったが、tripleで治療効果有意(12%; p=0.034)
ICS/LABA versus LABA/LAMA
FLAME試験は、LAMA / LABA(グリコピロレート/インダカテロール)がICS / LABA(フルチカゾンプロピオネート/サルメテロール)よりも増悪率の低下に対して17%大きい効果を有することを示した。 2%好酸球閾値を用いた予め特定された分析は、この閾値の上または下の治療効果に差がないことを示した。 3つのサブグループ(<150 150="" 300="" 600="" cells="" laba="" lama="" p="" u="">血中好酸球とICS効果との間の連続的な関係の概念は支持しており、血中好酸球数が少ないほどICS効果は低下している。この研究では、前年の増悪歴が2回以上の患者の割合は限られていたが(約20%)、前回の増悪歴は治療の違いに影響を与えなかった。
IMPACT試験では、ICS / LABA(フルチカゾンフロエート/ビランテロール)とLAMA / LABAを比較。 ICS / LABAは、全人口の増悪予防に対して10%の効果があり。 治療の違いは血中好酸球数に依存し、LAMA / LABAは150細胞/μL未満でより大きな効果を示したが、ICS / LABAはこの閾値を超えるとより大きな効果を示した。これらの結果は、どの好酸球閾値またはサブグループ分析においてもICS / LABAがLAMA / LABAよりも優れていなかったFLAMEとは大きく異なる。ICS step-down studies
これらの研究の主な違いは登録患者の急性増悪リスクの違いで、FLAME試験被験者の大多数は前年に急性増悪1回経験者で、一方、IMPACT試験ではそれよりリスクが高いためリスクの高い患者でICSを含む合剤の効果が高かったことが示唆された。FLAMEでは喘息既往除外され、IMPACTでは喘息既往症例が含まれた。ICS治療効果に影響を与えた可能性がある。run-in治療期間においてFLAME研究ではtiotropium単独が投与され、IMPACTでは自身の吸入療法継続許可されていた。これらが結果に影響を与えたはずで、ICS必要な患者が存在し、FLAME run-in期間中に脱落した可能性有り。
WISDOM試験は、3剤併用療法からのICSの段階的な中止を評価した。 WISDOMの2つの事後分析は、より高い血中好酸球数（300細胞/μL以上）でのICS離脱の重大な有害作用を示しています。これらの分析のうちの1つは、2以上の増悪の既往歴を有する患者においてより大きな有害作用を示し、より高い増悪リスクのある個人におけるより大きなICS作用の概念を支持している。
SUNSET試験では、少なくとも6ヵ月間すでに3剤併用療法を受けていた前年に0または1の増悪（それぞれ66％および34％）の患者が登録されました。 ICS離脱は、300好酸球/μL以下で良好な耐容性を示したが、300好酸球/μL以上の患者では臨床的悪化（より大きな肺機能喪失）およびより悪化が観察された。
Other clinical trials
INSPIRE試験の事後分析では、2%および200細胞/μLの閾値を用いた場合のICS/LABAとLAMAとの間の有意差は示されなかったが、他の閾値は調査されなかった。10件の研究を組み合わせた分析では、ICSの使用とは無関係に、好酸球患者では肺炎リスクが2%未満であることが示されました。 1.62)
臨床試験では、血中好酸球数が増悪中にどの患者が経口コルチコステロイド治療の恩恵を受けるかを予測できることが報告されています。 これらのデータは、急性増悪管理を指示するのに役立つかもしれませんが、ICSを含むコンビネーション吸入器の使用を指示するのを助けるために血液好酸球の使用を支持するものではありません
Summary; blood eosinophils and ICS response
検討された臨床的エビデンスには、サンプル数が少ないサブグループ分析が含まれています。そのような場合、統計的有意性のためにp値に焦点を合わせることはあまり適切ではないかもしれません。ただし、効果の大きさの大きさと研究間のデータの一貫性は重要な検討事項になります。増悪のリスクが高いCOPD患者で実施されたRCTの結果の一貫したパターンが浮上しており、好酸球数の減少は増悪予防に関してICSの有益性が低いかまたはないことを予測することを示している。最大のICS効果は300個以上の好酸球/μLで一貫して観察された。したがって、<100 br="">FLAME試験とIMPACT試験で二重併用治療を比較した場合に観察された異なる結果は、ICSがより高い増悪リスク集団においてより明白な有益性を有することを強調している。これは、血中好酸球数および閾値の解釈に影響を与えます。前年に1回の中等度の増悪を示した患者を対象とした場合のFLAMEの結果は、LAMA/LABAが一般的に好ましい治療法であることを示しているが、ICS/LABAは300細胞/μL以上の好酸球患者にはより効果的な治療法となる。リスクの高い患者(中等度の増悪が2回以上または重度の増悪が1回以上)では、LABA/LAMAよりもICS/LABAの利点が低い血中好酸球数でも存在することが実証された。好酸球数が多いほど好ましいが、好酸球>100μL/μLのリスクがある。
1つの増悪を予防するための治療必要数(NNT)(事象に基づくNNT)は根底にある増悪率に依存し、IMPACTの結果から概算されています。 LAMA/LABA(増悪率の25%の減少が観察された)と比較して、3剤併用療法による1回の増悪を予防するNNTは3〜4の間にあると推定される。これらの事象に基づくNNTは血中好酸球数とともに変化し、より大きなICS効果が観察されたより高い好酸球数ではより低くなる。イベントベースのNNTは比較者の増悪率に依存しているため、集団の増悪リスクに応じて変化する。
TRIBUTE試験の母集団は、IMPACT母集団と比較して過去1年の歴史に反映されているように増悪リスクが低く、その結果、試験中に増悪率の低下が観察され、増悪に対する3剤併用療法とLAMA/LABAの差は15%でしたレートの引き下げこの研究のイベントベースのNNT計算は、11〜12(3)の間にある値を推定し、より高い好酸球数ではより低い数が予想される。
IMPACTおよびTRIBUTEについての人に基づくNNT(すなわち、患者を増悪させるため)は、LAMA/LABAに対して三重療法についてそれぞれ25および50であると推定されている。これらのNNTの推定値は、増悪リスクが増悪予防に対するICSの影響の大きさに影響を与えることを強調してる。
血中好酸球は、2型サイトカインおよび網状基底膜肥厚などの気道好酸球数および好酸球関連気道炎症の末梢バイオマーカーである。
COPD RCTで報告されたICSの臨床上の利点は、以下から生じるものではありません。血中好酸球数の抑制、しかしおそらく血中好酸球数の増加に関連する気道炎症の1つまたは複数の構成要素に対する薬理学的効果によるものである。
全体的に見て、現在の証拠は、増悪リスクと血中好酸球数の個々の評価を組み合わせて、ICSを含む組み合わせで臨床的利益の可能性を予測することができることを示している。。これは、副作用、特に肺炎、結核菌・非定型抗酸菌感染症、骨粗鬆症、糖尿病および白内障のリスクの個別評価と組み合わせるべき。
Relationship of blood eosinophils to clinical characteristics
コホート研究では、血中好酸球数が増悪率などの臨床的特徴と関連しているかどうかが調査されている。結果は様々であり、悪化について否定的および肯定的な発見が報告されている。
COPDGeneとECLIPSEの横断面(ベースライン時)および前向きデータの両者を用いた最近の報告では、300/μl以上の好酸球が増悪リスクの増加と関連していることを示し、急性増悪リスクが高い前年2回以上増悪経験者では特に明確である。急性増悪リスク、病歴による聞き取り重視で、これらコホートは影響をうけると強調。 また、COPDにおける血中好酸球数の増加は、喘息COPDオーバーラップ(ACO)との重なりが少数であったため、ACOと同じではないこともこの研究は示した。さらに、増悪歴のあるCOPD患者におけるICS / LABA対LABAの臨床試験では、ICSの使用により好酸球が多い患者の増悪率が低下することが示され、好酸球数と増悪率の関係はICSなしでのみ見られた。全体として、ICS治療効果と臨床的増悪リスクの交絡因子は、研究間の不均一性の原因となっています。これらの矛盾するデータにより、一般的なCOPD集団における増悪リスクまたは他の臨床転帰を予測するためのバイオマーカーとしての血中好酸球の使用を支持しない。
New evidence from clinical trials
トリプル療法とLAMA / LABAを比較したTRIBUTEとIMPACTの研究は、トリプル療法のICS成分が増悪(それぞれ15%と25%の増悪率の減少)と生活の質に及ぼす有益な効果の証拠を初めて提供した。
IMPACTはまた、二重併用の比較についてFLAMEとは異なる結果を報告していますが、これはすでに述べたように主に研究集団の増悪リスクが異なることに起因する。 TRIBUTEとIMPACTの研究からのこれらの結果は、LAMA/LABAからトリプルセラピーへとエスカレートするというGOLD 2017の推奨を支持する証拠を提供している。これとは対照的に、二重組み合わせに関する状況は、より複雑であることが示されている。二重併用の相対的な有効性は、増悪リスク(したがって増悪歴に関する研究の充実)と血中好酸球数の両方の影響を受けるためである。
DYNAGITO試験では、1年以上に増悪した患者の増悪予防に対するLAMA/LABA(チオトロピウム/オロダテロール)とLAMA(チオトロピウム)の効果を比較した(n = 7880)。LAMA/LABAに有利な増悪率のわずか7%(p = 0.0498)の減少が観察されたが、これは有意性について設定された先験的レベル(0.01)を満たさなかった。
唯一の類似の以前の研究はSPARKであり、それはLAMA/LABA(グリコピロレート/インダカテロール)がグリコピロレート(主要転帰)に対して12%(p = 0.038)および10%(p = 0.096)対中等度から重度の悪化を減らすことを示した。チオトロピウム
全体として、DYNAGITOとSPARKは、増悪予防に対する二重気管支拡張薬療法のLABA成分のマイナーな追加効果を示している。
Implementing new evidence into GOLD 2019
COPDの大規模RCTは通常のpopulationで行われ、大多数は維持療法をすでに受けていた対象。小規模では治療naive患者で薬物介入評価デザインされた特異的なのは少数。GOLD推奨は既知エビデンスに基づくが、これら推奨は治療naiveでの直接検証はなされておらず限界がある。
naive COPD患者の新規RCTがないため、GOLD 2019初期治療推奨はGOLD 2017とほぼ類似している。GOLD Dは例外で２つのカギとなる変化があり、１）好酸球300以上/μLでICS/LABA治療の指標で、閾値はICS治療からのベネフィット尤度高患者を同定するもの
リアルワールド臨床実践データの後顧的解析でこの推奨を支持している；好酸球 300/μL以上症例では、ICS/LABAの急性増悪一次予防効果はLAMA治療より大きいが、閾値未満ではその効果はない。 ２）LAMA/LABAはGOLD 2017治療として優先され開始するというboxは新しいエビデンス（LAMAよりLAMA/LABAの効果の程度が予測より小さかったというエビデンス：DYNAGITO）で除かれた。そして、ICS/LABAはLAMA/LABAより治療効果が特定の患者に存在するということも理由（IMPACT)。
RCTで、LAMA/LABAの効果はLAMA単剤より症状、QoLで優越であった。ゆえに、LABA/LAMAを高度有症状者で1st line実践的推奨となった
Follow-up pharmacological management
呼吸困難対応pathwayは、Gropu BとDでは、GLD2017とにほぼ追随し、症状コントロールに長時間作用気管支拡張剤追加。急性増悪対応pathwayでは非常に異なっている。急性増悪リスクと血中好酸球数のintegrationで併用吸入使用に関する推奨へ影響する。
The dyspnoea pathway (Figure 2) closely follows the GOLD 2017
長時間作用気管支拡張剤単剤からICS/LABAもしくはLAMA/LABAへのescalationに関し、閾値 血中好酸球数 300以上 /μLを、急性増悪予防のために追加治療が必要な全COPD患者に使用しICS/LABAを好む選択のため使用。
閾値をより低下(血中好酸球 ＞100/μL)は、高度急性増悪リスク（直前１年間に、中等度急性増悪2回以上もしくは重度急性増悪１回以上）で、ICS/LABA使用を支持するために使用し、ICSはこのような高度リスク患者で効果がより大きいと判断。
GOLD 2019レポートは、"consider"という用語を用いるのは、血中好酸球数に関しての治療推奨を作成するにあたって以下の２つの理由である ；第一に、このバイオマーカーは、ICS治療が有益かどうか、また、効果の大きさに関してある程度の確率（確実性ではない）を提供します。 第二に、副作用の危険性を含む他の臨床的特徴も個々に考慮しなければならないから。
急性増悪状態にありLAMA / LABAをすでに服用している患者では、トリプル療法に拡大したときに臨床的利益を達成する可能性がより高い個人を特定するために ＞ 100好酸球/μlの閾値を提案。
血中好酸球数とICSベネフィットとの間の関係の継続的な性質は、増悪に対する影響の大きさがより高い好酸球数、特に300以上の好酸球/μlでより大きくなることを意味する。 <100 br="" l="">
ICSの中止に関しては、3剤併用療法からLAMA / LABAへのde-escalation、またはICS / LABAからLAMA / LABAへの切り替えによるアドバイスを提供
これを考慮することができるときの一般的な臨床シナリオは
（１）肺炎の可能性や影響などの副作用に関する懸念。
（２）不適切な最初の適応症（例、患者に増悪歴はなく、ICSは症状を管理するために処方された）。
（３）ICSへの対応の欠如。 ICSの中止は、有害作用の最大の可能性が300以上の好酸球/μlの患者にあることを示す証拠とともに、注意深く監視されるべき。
薬理学的管理のセクションに重要な追加は管理サイクルであり、これは吸入技術と順守の評価が続く症状と悪化のプロセス、ならびに肺リハビリテーションと自己管理教育を含む非薬理学的アプローチを記述する。併存疾患の評価、治療、および追跡も、管理サイクル全体を通して考慮する必要があります。これは、薬理学的治療を調整するかどうかを決定する前に評価されるべき多くの要因のより広い全体像を提供する。
結論
GOLD 2019への変更は、従来のGOLDレポートで提唱されていたCOPD管理へのより個別化が進められたアプローチへの方向変更というのではなく、最近の証拠に基づく進化を反映している。症状の管理と増悪リスクの軽減への焦点は変わらない。臨床医がICSを使用することの利点とリスクに関する決定をより適切に管理できるように、血中好酸球が追加された。血中好酸球は有益性の可能性に関する情報を提供し、この情報の解釈は高い増悪リスクのある患者においてより明確になる。 ICSを含む併用療法の使用に関する臨床上の決定は、好酸球バイオマーカー情報に裏付けられた増悪リスクに焦点を合わせ、各個人の副作用リスクを評価しなければならない。
GOLD 2019薬理学的治療の推奨事項は、証拠がこれらが有効な選択肢であることを示しているので、しばしば複数の選択を提供する。各状況においてただ１つの治療選択肢を推奨することの単純さとは対照的に、これは意思決定の複雑さを生み出す。しかしながら、COPD患者の異質性は、治療の推奨とアルゴリズムが、個々の臨床的特徴と各患者のニーズ、そしてヘルスケアシステム間の違いに対する柔軟性を考慮に入れるべきであることを意味します。 GOLD 2019は、この文脈において柔軟性を提供しようとしており、異なる治療法の選択を可能にし、また臨床医が選択するのを助けるためのフレームワークを提供しています。最も議論が多く複雑な分野は、悪化を防ぐための組み合わせ吸入器の使用です。最近の臨床的証拠は、これらの組み合わせ吸入器のそれぞれが、臨床的特徴および血液バイオマーカーを使用して同定され得るいくつかの患者において最適な治療と見なされ得ることを示す。 ＣＯＰＤ薬理学的治療の個別化は、ＦＥＶ１が薬理学的管理を導いた日以来、著しく進歩した。
GOLD2019の解説ということになるが 訳分からん
そもそもバックグラウンドが異なり、トライアル・プロトコールが異なるものをまとめるって事に無理があるのでは・・・
仮説に基づく診断指針ということで利用はするが・・・
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