Bayesian network meta-analysis:COPD急性増悪軽減効果比較 triple therapyが最も優秀

recent studies are inconsistent regarding the drug classes that are the most efficacious in reducing exacerbation [1–3]. The FLAME trial showed that LAMA/LABA was superior to ICS/LABA in reducing the exacerbation risk [1]. In contrast, ICS/LABA had better efficacy in reducing exacerbation than LAMA/LABA in the IMPACT trial [2]. The IMPACT and TRIBUTE trials also showed that ICS/LAMA/LABA significantly reduced the exacerbation risk more than ICS/LABA and LAMA/LABA [2,3].


急性増悪減少に関して最も有効な薬剤クラスに関して最近の治験からの報告は必ずしも一致してない

FLAMEトライアル：悪化リスク低減においてLAMA/LABAがICS/LABAより優れていた

• Wedzicha JA, , et al. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. The New England journal of medicine. 2016;374(23):2222–34. Epub 2016/05/18. pmid:27181606.　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1516385

IMPACTでは、中等度以上の急性増悪率FF/UME/VI 0.91 vs FF/VI 0.85  vs UMEC/VI 1.21で、ICS/LABA vs LAMA/LABA比較だと、FLAMEと異なる結果となっている。

• Lipson DA, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. The New England journal of medicine. 2018;378(18):1671–80. Epub 2018/04/19. pmid:29668352.　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1713901

IMPACTとTRIBUTEトライアルともにトリプルがICS/LABA、LABA/LAMA急性増悪軽減

• Papi A, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2018;391(10125):1076–84. Epub 2018/02/13. pmid:29429593.　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-67361830206-X/fulltext

ベイズ・ネットワークメタアナリシスで事後確率を計算し多剤を同時比較し有効性計算した。rare eventsの計算にも適しているためdecision making上も有用な方法




Comparisons of exacerbations and mortality among regular inhaled therapies for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: Systematic review and Bayesian network meta-analysis
Hyun Woo Lee, et al.
PLOS    Published: November 15, 2019
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002958

背景：増悪と死亡率は、安定した慢性閉塞性肺疾患（COPD）の最も重要な臨床転帰だが、吸入薬の可能性のあるすべての中で増悪と死亡率を減らすのに最も効果的なdrug classは決定されてない。

方法と調査結果：系統的レビュー（SR）およびベイジアンネットワークメタ分析（NMA）を実行。 Medline、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、ClinicalTrials.gov、European Union Clinical Trials Register、および製薬会社の公式Webサイト（開始から2019年7月9日まで）を検索。


適格基準は次のとおり
（1）並列設計無作為化比較試験（RCT)
（2）安定したCOPDの成人
（3）長時間作用型ムスカリン拮抗薬（LAMA）、長時間作用型ベータ作動薬（LABA）、吸入コルチコステロイド（ICS）、併用療法（ICS / LAMA / LABA、LAMA / LABA、またはICS / LABA）の比較、またはプラセボ
（4）研究期間が12週間以上。

この研究は、体系的レビューの国際的前向き登録簿（PROSPERO; CRD42017069087）に前向きに登録された。

合計で、228,710人の患者を含む219件の試験が含まれた。





プラセボと比較して、すべての薬物クラスは総増悪を著しく減少させ、中程度から重度の増悪を示した。

ICS / LAMA / LABAは、増悪リスクを減らすための最も効果的な治療法であった（オッズ比[OR] = 0.57; 95％信頼区間[CrI] 0.50–0.64; ORの事後確率> 1 [P（OR> 1）] < 0.001）。
さらに、他の薬物クラスとは対照的に、ICS / LAMA / LABAおよびICS / LABAは、プラセボよりも有意に高い死亡率低下率に関連していた（OR = 0.74、95％CrI 0.59–0.93、P [OR> 1] = 0.004;およびOR = 0.86、95％CrI 0.76–0.98、P [OR> 1] = 0.015）。






さまざまな感度および共変量調整済みのメタ回帰分析でも、結果はほとんど変化しなかった。
ICS / LAMA / LABAは、心血管死亡のリスクを低下させる傾向があったがが、有意な結果を示さなかった。 ICS / LAMA / LABAは肺炎の確率を増加させた（3剤併用療法のOR = 1.56; 95％CrI 1.19–2.03; P [OR> 1] = 1.000）。

主な制限は、症状の少ない患者または低リスクの患者のみを含むRCTがほとんどなかったこと。

結論：これらの所見は、増悪と全死因死亡率を低減するという観点から、安定したCOPD患者にとって、トリプルセラピーが潜在的に最良の選択肢となりうることを示唆しています。