臨床的レビュー結核治療

そろそろ長年基本変わらなかった結核治療がちょっと変化するかも

Clinical Review State of the Art Review
Current and future treatments for tuberculosis
BMJ 2020; 368
doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m216 (Published 02 March 2020)
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m216.short

要約：Google翻訳
結核（TB）の治療に関するガイドラインは、過去35年間本質的に同じままでしたが、現在変更され始めています。
進行中の臨床試験は、薬剤感受性結核、薬剤耐性結核、潜在性結核感染の治療の展望を変えることを期待しています。複数の試験で、新規薬剤、再利用薬剤、補助的ホスト指向療法、および将来の臨床試験の成功確率を高める新規治療戦略を評価しています。 HIV-TB同時感染治療のガイドラインは継続的に更新されており、表現型検査から遺伝子型検査への移行とそれに伴う結果速度の向上により、近年、薬剤耐性検査に革命が起こっています。これらの変化は長らく待ち望まれており、世界的な結核発生率の大きな格差に対処するために非常に必要です。現在、結核は単一の感染性病原体による世界的な死因の第一位ですが、多くの研究者の研究と臨床試験における多くの患者の貢献により、疾患の実質的な世界的な罹患率と死亡率が減少します。





Drug sensitive (DS) TB trials

• Shortened regimens for drug sensitive pulmonary TB (Beijing Chest Hospital)
• Randomized trial to evaluate toxicity and efficacy of 1200 mg and 1800 mg rifampicin for pulmonary tuberculosis (RIFASHORT)
• Rifapentine containing treatment shortening regimens for pulmonary TB (TBTC study 31/ACTG study A5349)
• Using biomarkers to predict TB treatment duration (PredictTB)
• Two month regimens using novel combinations to augment treatment effectiveness for DS-TB (TRUNCATE-TB)
• NC-008 trial to evaluate the efficacy, safety, and tolerability of PaMZ in DS-TB adult patients and DR-TB adult patients (SimpliciTB)

Multidrug resistant (MDR) TB trials

• NC-008 Trial to evaluate the efficacy, safety and tolerability of BPaMZ in DS-TB adult patients and DR-TB adult patients (SimpliciTB)
• Efficacy and safety of levofloxacin for the treatment of MDR-TB (Opti-Q)
• Evaluation of a standard treatment regimen for anti-tuberculosis drugs for patients with MDR-TB (STREAM) stage 2
• Treatment shortening of MDR-TB using existing and new drugs (MDR-END)
• Evaluating a new treatment regimen for patients with MDR-TB (NEXT)
• Pragmatic clinical trial for a more effective concise and less toxic MDR-TB treatment regimen (TB-PRACTECAL)
• Refining MDR-TB treatment regimens for ultra short therapy (TB-TRUST)

Extensively drug resistant (XDR) TB trials

• Evaluating newly approved drugs in combination regimens for MDR-TB with fluoroquinolone resistance (endTB-Q)
• A phase III study assessing the safety and efficacy of bedaquiline plus PA-824 plus linezolid in subjects with drug resistant pulmonary TB (Nix-TB)
• Safety and efficacy of various doses and treatment durations of linezolid plus bedaquiline and pretomanid in participants with pulmonary TB, XDR-TB pre-XDR-TB or non-responsive/intolerant MDR-TB (ZeNix)

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薬剤感受性結核項目のみ訳

薬剤感受性結核においてはPZAによる産生環境依存投与殺菌活性は8週間に限られていること、レボフロキサシン4.5追加で治療期間短縮かどうか残る課題
リファマイシン、リファンピシン、リファペンチンの投与量増加による治療期間短縮トライアル：10mg/kg推奨から35mg/kg以上でさえ安全で有効かもしれないというのは喀痰培養陰性conversion率増加に基づく研究結果 

RIFASHORTpIIIトライアルではstandard of care (SOC) arm の600mg(10mg/dg)に対して4ヶ月治療 1200mg or 188 mg比較、TBTC Study 31トライアル SOC群に対して リファペンチン 1200 mg/日＋セカンドarmにmoxifloxacin 400mgを追加比較し結果は2020年予定

PredictTB と TRUNCATE-TBは治療短縮戦略で、前者はレントゲン上空洞無し重症でない患者でえ2ヶ月内喀痰培養陰性conversion定義での治療効果認めたが非劣性境界に到達できなかったが患者層別の研究者アルゴリズムにて4ヶ月群治療成功率は80%から93%に改善。アルゴリズムとしては胸部レントゲンからPET/CTまでの層別化であった。TRUNCATE-TBは4つのファーストライン薬剤使用したPredictTBトライアルと異なりmulti-arm、多ステージトライアルで、リファマイシンやlinezolid、clofazimine、levofloxacin、bedaquilineを4つの2ヶ月治療に加えたもので再発患者は全体的な戦略として2年間で標準治療6ヶ月の治療結果より非劣性という仮説での検証。PredictTB戦略では、これらの患者を前向きに特定し、このコホートの治療のみを短縮する。TRUNCATE-TB戦略は、再発した患者が耐性を発現せず、その後の標準的な6ヶ月の治療で治癒できると仮定して、より強力な集中相レジメンを使用して、全員の治療を2ヶ月に短縮する。 最終的に、これら2つの戦略の組み合わせは、最小限の治療負担で治癒率を最大化するのに最も成功する可能性がある。