Covid-19:非人工呼吸下伏臥位に関する議論

ARDSにおける伏臥位:prone positionをとる根拠は、換気血流ミスマッチ、低酸素血症、シャント化を減少させることで、dependent肺領域とnon-dependent肺領域の胸腔内圧勾配を減少し、重力効果や」胸腔内のconformational shape matchingを是正することでより均一は空気均等そしてstrain distributionを是正する目的。
NIVやCPAPは肺胞虚脱を防ぐには有効だが、換気十分な部分にもoverdistensionを来す可能性があり、呼吸駆動や吸気努力が異常に高度となり、人工換気肺障害のlung injury増悪と関連する可能性がある

人工換気を受けてない対象者に伏臥位をおこなうことへの有効性は今示されてない
これの是非に関した論述記事


Awake prone positioning in COVID-19
Koeckerling D, et al.
Thorax Month 2020 Vol 0 No 0
https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2020/06/15/thoraxjnl-2020-215133.full.pdf


 UK Intensive Care Society (ICS)の最近のガイダンス (ICS Guidance for Prone Positioning of the Conscious COVID Patient 2020 https://emcrit.org/wp-content/uploads/2020/04/2020-04-12-Guidance-for-conscious-proning.pdf)では、FiO₂ 28％以上必要な患者ではawake prone positioningがadvocateされている

症例を限定し伏臥位を含むプロトコールを行う

Timed position changes for patients undergoing conscious proning process Timed Position Changes: If patient fulfils criteria for proning ask the patient to switch positions as follows. Monitor oxygen saturations 15 minutes after each position change to ensure oxygen saturation has not decreased. Continue to monitor oxygen saturations as per the National Early Warning Score (NEWS) 

• 30 minutes to 2 hours lying fully prone (bed flat) 
• 30 minutes to 2 hours lying on right side (bed flat) 
• 30 minutes to 2 hours sitting up (30-60 degrees) by adjusting head of the bed 
• 30 minutes to 2 hours lying on left side (bed flat) 
• 30 minutes to 2 hours lying prone again 
• Continue to repeat the cycle……. 

現実的には様々な障壁がある

臨床的に意味のあるベネフィットをもたらすために、覚醒した患者が臥位を維持するための最低継続時間の要件はまだ定義されていない。IMVを受ける患者さんに必要な時間（12～16時間/日）に匹敵する時間は難しいかもしれません。例えば、覚醒患者を対象とした観察研究で達成された腹臥位の最長持続時間は8時間であった。重力下での肺分泌物の排出が改善され、臥位後の咳の増加は、患者環境のウイルス汚染に寄与する可能性があり、患者との接触時には適切な個人用保護具を使用する必要があります
要約すると、覚醒時の仰臥位は安全であるようであり、酸素補充やNIV/CPAPを必要とするCOVID-19患者の中から選択された患者において、呼吸器の悪化を遅らせる可能性がある。その結果、IMVの需要が減り、世界中の集中ケアサービスにかかる負担が軽減される可能性があります。資源が限られた環境では、この単純で低コストの介入は、そうでなければこれ以上の選択肢がないかもしれない患者のケアの上限を引き上げるのに役立つかもしれない。しかし、ICS が提唱する COVID-19 における起床時のポジショニングのための包括的な方針は、 臨床的に目に見える利益を達成することなく人員を過剰に伸ばすことになるかもしれない。これは、スタッフが経験が浅く、伏臥位ポジショニングを採用する際に訓練を受けていない可能性が高いクリティカルケアの現場以外では特に関係があるかもしれません。