妊娠・授乳中女性へのCovid-19ワクチン

妊娠中・授乳中の女性に対してどうするか？喫緊の問題なのだが一次情報が限られている現状でdecision-makingかなり困難

せめて現状を知りたいと言うことで　JAMA記載の解説記事

COVID-19 Vaccination in Pregnant and Lactating Women

Emily H. Adhikari, et al.

JAMA. Published online February 8, 2021. doi:10.1001/jama.2021.1658 

February 8, 2021

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2776449

重症または重症のコロナウイルス疾患2019（COVID-19）に感染している妊婦は、早産や妊娠喪失のリスクが高い。COVID-19に感染した240～427人の入院妊婦を対象とした研究では、早産（異所性および自然分娩の両方）のリスクは10％～25％で、重症の女性では60％にもなる率が高いとされています1。さらに、妊娠中の女性は、妊娠していない女性と比較して、COVID-19による重症化や死亡のリスクが高い可能性があります。2020年10月3日までにCOVID-19の症状を呈する女性409,462人の妊娠状況を含む全国サーベイランスデータの分析では、妊婦（同程度の年齢で妊娠していない女性との比較）における調整後リスク比は、集中治療室入院が3.0、機械的人工呼吸が2.9、死亡が1.7でした2。

現在、新生児初期のCOVID-19感染はまれであることが明らかになっていますが、感染に対する母体の免疫反応が胎児を保護するかどうかは不明のままです。重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）IgGがIgM陰性でポリメラーゼ連鎖反応で陰性の新生児に検出されたという報告にもかかわらず、SARS-CoV-2特異的抗体は、インフルエンザや百日咳に感染した後の抗体移行と比較して、第3期母体感染後の胎盤を介して非効率的に移行しているように見える3。それにもかかわらず、SARS-CoV-2特異的抗体のグリコシル化パターンの変化とこれらの抗体の胎盤選択性は、最適でない保護を補う可能性があり、ワクチン開発のための重要な教訓となる可能性があります。さらに、de novo母体の抗体産生の妊娠年齢は、臍帯血検体中に検出される SARS-CoV-2 特異的抗体のレベルに影響を与え、胎児の保護を最適化するためには出産前に母体にワクチンを接種する理想的な時期があることを示唆している。

妊娠中のワクチン接種は、他の感染症による母体および乳児の罹患を予防するために一般的に行われています。インフルエンザと百日咳の両方を予防するためにワクチン接種が特に推奨されています。インフルエンザワクチン接種の安全性と有効性に関する臨床データは豊富である。ネパールの妊婦 3693 人を対象とした無作為化試験では、インフルエンザ予防接種は、母体の発熱性インフルエンザ様疾患の相対的な減少を 19％、低出生体重児の相対的な減少を 15％、乳児のインフルエンザ疾患の相対的な減少を 30％と関連していました4 。

同様に、母体の百日咳抗体が新生児に受動的に移行して急速に減衰することを実証した初期の研究では、74 504 組の母体と胎児を対象とした研究で、第 3 妊娠期に母体のワクチン接種を受けた場合、産後と比較して乳児の百日咳症が 85%相対的に減少したことが実証されています5 。

利用可能なCOVID-19ワクチンのmRNAプラットフォームは、現在妊娠中に使用されているインフルエンザワクチンやTdapワクチンとは異なるものですが、mRNAプラットフォームは過去10年前から開発されています。同様のmRNAワクチンは、ジカなどの他の感染症や、乳がんやメラノーマなどのいくつかのタイプのがんを対象とした臨床試験で使用されています6。免疫原性はあるが感染性がなく、統合性がないプラットフォームとして、mRNAワクチンは、生ワクチン、不活化ワクチンやサブユニットワクチン、DNAベースのワクチンよりも潜在的な利点を持っています。ワクチンから感染症を獲得するリスクはありません。ワクチン接種後の胎児への脂質ナノ粒子ワクチンの到達能力を評価した具体的な研究はありませんが、局所の筋肉細胞が脂質ナノ粒子を取り込み、転写を開始して免疫応答を刺激する可能性があります。

COVID-19ワクチンや治療法の開発や臨床評価に妊娠中や授乳中の女性は含まれていませんでしたが、7 米国食品医薬品局（FDA）と予防接種実施諮問委員会は、妊娠中や授乳中の女性がワクチンを接種するという選択肢を残しています。データがなければ、妊娠中のワクチンの有効性と安全性に関するエビデンスが不足しているため、専門学会からのガイダンスは必然的に曖昧なものとなります。これらの組織は、妊娠中および授乳中の女性へのCOVID-19感染のリスクと、妊婦とその発育中の胎児、または授乳中の女性とその新生児へのワクチンによる潜在的または理論的なリスクのバランスを取らなければなりません。

このように、専門的な学会や機関からのガイダンスは限られており、COVID-19ワクチンの明確な推奨は行われていません。

このように、妊娠中のCOVID-19ワクチン接種を明確に推奨することなく、専門学会や機関からのガイダンスは限られたものとなっています。米国産科婦人科学会や母体胎児医学学会などの専門学会は、世界保健機関（WHO）が2021年1月26日に発表した最近の声明で、特定の状況を除き、妊婦にモデナワクチンを使用したCOVID-19ワクチンの接種を推奨した後も、妊娠中や授乳中の女性にCOVID-19ワクチンを利用できるようにすることを提唱し続けてきました。WHOの声明8は2021年1月29日に改訂され、「SARS-CoV-2に曝露されるリスクが高い妊婦（例：保健ワーカー）や、重症化のリスクを高める併存疾患を持つ妊婦は、医療提供者と相談の上、ワクチンを接種してもよい」という、より寛容な文言を含むようになりました。

授乳中のmRNAワクチンの使用に関するデータが不足していることは、母乳育児医学アカデミーの推奨事項9に反映されています。"授乳中は、ワクチンの脂質が血液中に入って乳房組織に到達することは考えにくい。もしそうなった場合、無傷のナノ粒子またはmRNAが乳汁中に移行する可能性はさらに低くなります。万が一、mRNAが乳汁中に存在していたとしても、それは子供に消化されると予想され、生物学的影響を及ぼす可能性は低いでしょう」。

同組織はさらに、未知のリスクを母乳からの抗体の受動的な転送を介して感染から新生児を保護するという潜在的な利益と比較して検討すべきであると述べています。

初期の大規模臨床効果試験に妊婦や授乳中の女性を含めることを産科学会が提唱し続けていることを考えると、なぜ、ワクチン接種の推奨を導くためのエビデンスがこれほど限られているのでしょうか？COVID-19ワクチン試験に妊婦や授乳中の女性が参加しなかった主な理由は、妊娠中に投与された新製品の胎児への潜在的な悪影響に対する責任の懸念です。10 訴訟を軽減する戦略がなければ、新しい治療法の研究にこれらのサブグループが積極的に含まれるとは考えられません。10 訴訟を軽減する戦略がなければ、新しい治療法の研究にこれらのサブグループが積極的に含まれる可能性は低いと考えられます。生殖期の女性でFDAの承認を得た新規治療薬は、妊娠中および授乳中の女性でも同じ適応症で承認されているが、データがないため、専門家団体は、既知の限界があるにもかかわらず、専門家の意見に頼らなければならない。

妊婦・授乳中の女性とその新生児に対するCOVID-19のリスクを軽減することの重要性を考えると、これらの予防接種の安全性プロファイルをリアルタイムで決定することが不可欠です。副作用および安全性プロファイルに関するデータを捕捉することは、女性にデータを提供するためにも、また正確な予想を提供するためにも重要である。発熱、悪寒、筋肉痛などの既知の副作用は、妊娠中や授乳中の女性が心配することがあるため、安心感を与えるためにも、また救急外来の負担を軽減するためにも、かかりつけ医へのフォローアップ電話が必要となる場合があります。ワクチンに関連した症状と産科的転帰の両方を記録するための積極的なデータ収集を伴う厳密に設計された研究は、これらの事象に関する現在の理解を前進させるであろう。また、現在進行中の試験では、妊娠していた女性が誤って参加してしまったことがある。これらのデータが体系的に分析されれば有用であろう。妊娠中および授乳中の女性におけるCOVID-19ワクチン接種に関する系統的かつ積極的なデータが収集されるにつれて、COVID-19による害を軽減するためのmRNAワクチン接種に関するエビデンスに基づく勧告が専門家の意見に取って代わることになるであろう。

COVID-19は重大な罹患率と死亡率を引き起こし、SARS-CoV-2に感染したすべての妊婦の5～6％で呼吸器疾患による入院を必要としています1 COVID-19ワクチンについて知られていること、予防接種を受けた妊婦や授乳中の女性におけるCOVID-19ワクチンに関する限られたデータ、および妊娠中の他のワクチンの使用を考えると、医師は女性が十分な情報に基づいた決定を下すことができます。妊娠中のワクチン接種の重要な実践、妊娠中の他のワクチンの使用、妊娠していない集団におけるCOVID-19 mRNAワクチンの有効性と安全性、および免疫反応を誘発するメカニズムを理解することで、臨床医はCOVID-19疾患の予防の利点、胎児へのリスクは不明だが限られている可能性があること、および新生児への潜在的な利点を概説することができます。議論の一環として、臨床医は、利用可能な証拠が限られていることを共感を持って認識し、ワクチン接種の潜在的な利益を、実際のものであれ理論的なものであれ、潜在的なリスクと照らし合わせて考える必要があることを認識し、神話を払拭する準備をしておくべきである。