Systematic Review and Meta-analysis: LAMA追加3剤併用療法は僅かな重症喘息増悪減少とコントロール改善しかもたらさない、QOLなど改善せず

中等症・重症喘息に、ICS/LABAにLAMAを追加したtriple製剤を各社だしているが、add-on効果はしれたものよ・・・という結論なのだが・・・どうしろと。

discussion記載には、"増悪リスクが高い人に対して中高用量のICSとLABAの併用療法にLAMAを追加することを推奨"と記載しているし・・・

JAMA論文のためおそらくいろんな人がいろんなことを言い始めるのだろう

Triple vs Dual Inhaler Therapy and Asthma Outcomes in Moderate to Severe AsthmaA Systematic Review and Meta-analysis

Lisa H. Y. Kim, et al.
JAMA. Published online May 19, 2021. doi:10.1001/jama.2021.7872

今回のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、3剤併用療法は、統計的には有意だが、臨床的には重要でない可能性のある喘息症状の改善と関連しており、喘息関連のQOLに関しては、3剤併用療法と2剤併用療法の間に有意な差はなかったとしている。FEV1の変化も小さかったが、中等度から重度の疾患で1種類以上の気管支拡張剤を使用して治療を受けている患者では、臨床的意義最小差基準が確立されていないため、これらの変化の臨床的意義を評価することは困難である。

キーポイント

【質問】 中等度から重度の持続性喘息患者において，吸入コルチコステロイド（ICS）および長時間作用型β2作動薬（LABA）に長時間作用型ムスカリン拮抗薬（LAMA）を追加することは，臨床転帰や有害事象に違いをもたらすのか？

【結果】 20件の無作為化臨床試験と11,894名の患者を含むこのシステマティックレビューとメタアナリシスでは、3剤併用療法（ICS、LABA、LAMA）は、2剤併用療法（ICS＋LABA）と比較して、重度の喘息増悪の減少（リスク比、0.83）と喘息コントロールのわずかな改善に有意に関連していたが、QOLとほとんどの有害事象には有意な差はなかった。

【意義】 中等度から重度の喘息患者において、3剤併用療法と2剤併用療法を比較すると、重度の喘息増悪の減少と喘息コントロールのわずかな改善に有意に関連したが、QOLには有意な差がなかった。

要約

【重要性】 中等症から重症の喘息に対して、吸入コルチコステロイド（ICS）と長時間作用型β2作動薬（LABA）に長時間作用型ムスカリン拮抗薬（LAMA）を追加することの有益性と有害性はまだ不明である。

【目的】 持続的にコントロールされていない喘息の小児および成人における3剤併用療法（ICS，LABA，LAMA）と2剤併用療法（ICS＋LABA）に関連するアウトカムおよび有害事象を系統的に統合すること。

【データソース】 MEDLINE、Embase、CENTRAL、ICTRP、FDA、EMAのデータベースを2017年11月から2020年12月8日まで、言語制限なしで使用。

【Study Selection】 中等度から重度の喘息患者において，3剤併用療法と2剤併用療法を比較した無作為化臨床試験（RCT）を2人の研究者が独立して選択した。

【データの抽出と合成】 2人の査読者が独立してデータを抽出し、バイアスのリスクを評価した。個々の患者レベルの増悪データを含むランダム効果メタアナリシスを使用した。エビデンスの確実性（質）の評価にはGRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation）手法を用いた。

【主なアウトカムと測定項目】 重度の増悪、喘息コントロール（喘息コントロール質問票［ACQ-7］を用いて測定、各項目は0［完全にコントロールされている］から6［重度にコントロールされていない］までの7項目、最小重要差0.5）、QOL（喘息関連QOL［AQLQ］ツールを用いて測定、スコア範囲は1［重度に障害されている］から7［障害されていない］、最小重要差0.5）、死亡率、有害事象など。

【結果】 3種類のLAMAを使用した20のRCTが、11894人の小児および成人（平均年齢52歳（範囲9～71歳）、女性57.7％）を対象とした。

確実性の高いエビデンスによると、3剤併用療法と2剤併用療法の比較は、重症増悪リスクの低減と有意に関連していた（9試験［9932例］、22.7％対27.4％、リスク比0.83［95％CI、0.77～0.90］）。 90］）、喘息コントロールの改善（14試験［11 230人］、標準化平均差［SMD］：-0.06［95％CI，-0.10～-0.02］、ACQ-7スケールの平均差：-0.04［95％CI，-0.07～-0.01］）が認められた。

 

喘息関連のQOLには有意差がなかった（7試験［5247例］；SMD，0.05［95％CI，-0.03～0.13］；AQLQスコアの平均値の差，0.05［95％CI，-0.03～0. 13］；中程度の確実性のエビデンス）または死亡率（17試験［11,595例］；0.12％対0.12％；リスク比，0.96［95％CI，0.33～2.75］；高い確実性のエビデンス）が，二重療法と三重療法の間で異なっていた．3剤併用療法は、ドライマウスおよび発声障害の増加と有意に関連していたが（10試験[7395例]、3.0％対1.8％、リスク比1.65[95％CI、1.14～2.38]、確実性の高いエビデンス）、治療関連および重篤な有害事象は群間で有意な差はなかった（中程度の確実性のあるエビデンス）。

 

【結論および関連性】 中等度から重度の喘息を有する小児（6～18 歳）および成人において，3 剤併用療法は 2 剤併用療法と比較して，重度の喘息増悪の減少および喘息コントロールの緩やかな改善と有意に関連し，QOL や死亡率には有意な差はなかった．