薬剤による起立性低血圧リスク：システマティック・レビュー＆メタアナリシス

起立性低血圧（OH）は、薬剤の副作用としてよく見られる症状。起立性低血圧は、起立時の血圧（BP）の低下を引き起こし、その結果、脳血流が低下し、転倒、脳卒中、認知障害、死亡率の上昇につながると言われ、250種類以上の薬剤がOHと関連している。  しかし、異なる薬剤群がどの程度、副作用としてOHに関連しているかについては、相反するエビデンス状況にあると筆者等。　薬剤とプラセボを比較した無作為化対照試験（RCT）のシステマティックレビューとメタアナリシスを実施しました。この試験には、27,079人の参加者からなる69の試験が含まれ　その結果、主に交感神経の活動を抑制する薬剤は、プラセボと比較してOHの発症確率が有意に高いことがわかった（β遮断薬、TCA、抗精神病薬、α遮断薬）。　また、主に血管拡張をもたらす薬剤（CCB、ACE阻害剤/ARB、SSRI、SGLT-2阻害剤）は、プラセボと比較して、統計的に有意ではない小さな差のみ関連。　下部尿路症状、精神疾患、疼痛、不眠症などの一般的な症状に対して広く処方されている薬剤は、OHのリスクを有意に増加させます。このリスクを管理するために、代替処方、治療期間の短縮、姿勢によるBPチェックなどを考慮する必要がある。　高血圧薬や抗糖尿病薬とOHの関係はより複雑で　OHを引き起こすBP反射経路の複数の部分を標的とする薬剤は、累積的なリスクを持つ可能性があり、ポリファーマシーを持つ個人は、定期的な姿勢のBPモニタリングが有益であることが示唆された。

 

Drug-induced orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials
Cini Bhanu ,et al.
PLOS    Published: November 9, 2021
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003821
https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1003821

 

【背景】薬剤による起立性低血圧は一般的であり，その結果として生じる脳低灌流は，転倒，脳卒中，認知機能障害，死亡率の上昇などの有害事象に関連している。特定の薬剤が起立性低血圧とどの程度関連しているのかはまだ不明である。

【方法と結果】特定の薬剤群が脳溢血とどの程度関連しているかを評価するために、システマティックレビューとメタアナリシスを行った。EMBASE，MEDLINE，Web of Scienceの各データベースを，開始から2020年11月23日までに検索した。成人（18歳以上）の副作用としてOHについて報告しているあらゆる薬剤に関するプラセボ対照無作為化比較試験（RCT）を対象とした。3人の著者が，薬剤，OH，用量，参加者の特徴，試験設定に関するデータを抽出した。エビデンスの評価には，改訂版 Cochrane risk-of-bias tool for randomised trials（RoB 2）を用いた．OHについては、固定効果Mantel-Haenszel統計を用いて要約オッズ比(OR)を推定した。OH測定の妥当性、薬剤投与量、バイアスのリスク、年齢、併存疾患に関するサブグループ解析を行った。エビデンスの確実性をまとめるために，GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）ツールを用いた．

36,940件の引用のうち、69件の適格なRCTがメタアナリシスに含まれ、27,079人が参加した。プラセボと比較して、β遮断薬と三環系抗うつ薬はOHのオッズを上昇させた（OR 7.76 [95% CI 2.51, 24.03]、OR 6.30 [95% CI 2.86, 13.91]）。

 

α遮断薬、抗精神病薬、SGLT-2阻害薬は、プラセボと比較してOHのオッズが最大で2倍増加した。 

血管拡張薬（CCB、ACE阻害薬/ARB、SSRI）では、プラセボと比較してOHのオッズに統計的な有意差はなかった。本研究の限界は以下の通りです。

データはプラセボ対照試験に限定されており（ヘッド・ツー・ヘッドの試験を除く）、多くのRCTでは高齢者を対象としていないため、臨床現場では高齢者では結果が増幅される可能性があります。本研究のプロトコルは、PROSPERO（CRD42020168697）で公開されています。

【結論】一般的な症状（うつ病、糖尿病、下部尿路症状など）に対して処方された薬剤は、OHのオッズを有意に増加させた。交感神経抑制作用のある薬剤はOHのオッズを有意に上昇させたが、ほとんどの血管拡張剤はプラセボと比較してOHのオッズに有意ではない小さな差を伴っていた。起立性血圧（BP）反射経路の複数の部分（交感神経抑制、血管拡張、心臓抑制作用など）を標的とする薬剤は、累積的なリスクを伴う可能性があり、ポリファーマシーのある人は、姿勢によるBPモニタリングが有効であることが示唆された。


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