パラドックス：PARALLAX エンレストのHFpEF使用において、効果は、NT-pro BNP減らしただけ？

エンレスト錠の適応拡大につき高血圧治療も可能となったが、いろいろやかましい

 ACE阻害剤中止期間や術前中止など注意事項は当然として・・・

特に、添付文書外のMR口頭での第二次選択薬使用時も摘要欄記載必要というのが腹立たしい（製薬メーカー・流通メーカ側から文面ではなく口頭だけでの記載要求というのは保険診療上の情報の非対称であり、一方的に医療機関側の不利益を与える(vs. 支払機関）

エンレストのHFpEF使用において、効果は、NT-pro BNP減らしただけ？　・・・　HFpEF治療はやはり難しい

エディトリアルから

駆出率が保たれているHF（HFpEF）がHFの大きなサブタイプであることの重要性は、1980年代後半から認識されていた。HFpEF患者の症状を軽減し、生活の質を向上させるとともに、入院を回避して長生きしてもらうための治療法を模索することは困難を極めた。HFpEF患者の多くは高齢者であり、複数の疾患を併発している。そのような患者さんの多くは、生活の量が多少犠牲になっても、生活の質が向上するような治療法を希望しています。驚くべきことに、今年になって、ある薬物療法の大規模な多国籍臨床試験が行われ、HFpEF患者に対する明確な有益性が示された。5988人のHFpEF患者を対象としたEMPEROR-Preserved（駆出率が維持された慢性心不全患者におけるエンパグリフロジンのアウトカム試験）では、ナトリウムグルコースコトランスポーター2（SGLT2）阻害剤であるエンパグリフロジンの投与により、プラセボと比較して、HFの初回入院までの期間または心血管死の複合転帰が減少しました（絶対率、それぞれ13. ハザード比[HR]、0.79、95％CI、0.69-0.90、P < 0.001）。この改善は、主にHFの入院の減少によるもので、死亡率には影響しなかった。

SGLT2iとは対照的？

 

 
Effect of Saubitril/Valsartan vs Standard Medical Therapies on Plasma NT-proBNP Concentration and Submaximal Exercise Capacity in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection FractionThe PARALLAX Randomized Clinical Trial
Burkert Pieske, et al. ; for the PARALLAX Investigators and Committee members
JAMA. 2021;326(19):1919-1929. doi:10.1001/jama.2021.18463
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2786245

キーポイント

【Question 】心不全で左室駆出率が保たれている患者の血漿中のN-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）濃度とsubmaximal exercise capacityに対して、サキュビトリル/バルサルタンは標準的な内科的治療と比較してどのような効果があるか？

【調査結果】 この無作為化臨床試験には、左心室駆出率が40％以上の心不全患者2572人が参加した。エナラプリル、バルサルタン、プラセボによる標準治療に対して、サキュビトリル/バルサルタンによる治療は、12週目の血漿NT-proBNPレベルを統計学的に有意に低下させたが（調整後幾何平均比、0.84）、24週目の6分間歩行距離には有意な変化はなかった（9.7m vs 12.2m）。

【意味】 標準的な内科的治療と比較して、サキュビトリル／バルサルタンは、12週間後の血漿中のN-terminal pro-brain natriuretic peptideを有意に減少させたが、24週間後の亜最大運動能力は改善しなかった。

抄録

【重要性】 軽度の左室駆出率低下または維持されている心不全患者において、サキュビトリル/バルサルタンと広範なレニン・アンジオテンシン系阻害薬のバックグラウンド療法との比較で、サロゲート・アウトカム・マーカー、6分間歩行距離、QOLに及ぼす効果については、限られたエビデンスしかない。

【目的】 LVEFが40％以上の慢性心不全患者において、サクビトリル／バルサルタンのN-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）値、6分間歩行距離、QOLに対する効果を、背景薬をベースとした個別化比較群と比較して評価する。

【デザイン，設定，参加者】 24週間の無作為化二重盲検並行群間臨床試験（2017年8月～2019年10月）。32か国の396施設でスクリーニングされた4632人の患者のうち、心不全、LVEFが40％以上、NT-proBNP値の上昇、構造的心疾患、QOLの低下を有する2572人が登録された（最終追跡調査、2019年10月28日）。

【介入】 患者は、サキュビトリル／バルサルタン群（n＝1286）、または背景薬に基づく個別化比較群（n＝1286）、すなわちレニン・アンジオテンシン系阻害剤の使用歴で層別化されたエナラプリル、バルサルタン、プラセボのいずれかに1：1で無作為に割り付けられた。

【主要評価項目 】主要評価項目は、12週目の血漿NT-proBNP値と24週目の6分間歩行距離のベースラインからの変化。副次的評価項目は、24週目のQOL（生活の質）指標およびニューヨーク心臓協会（NYHA）クラスのベースラインからの変化とした。

【結果】 無作為化された患者2572名（平均年齢72.6歳［SD、8.5歳］、女性1301名［50.7％］）のうち、2240名（87.1％）が試験を完了した。ベースライン時のNT-proBNP値の中央値は、sacubitril/valsartan群が786 pg/mL、比較群が760 pg/mLであった。

12週間後のNT-proBNP値は、サキュビトリル／バルサルタン投与群（調整後幾何平均値、ベースライン比0.82pg/mL）が、比較群（調整後幾何平均値、ベースライン比0.98pg/mL）よりも有意に減少し、調整後幾何平均値は0.84（95％CI、0.80～0.88、P＜0.001）となった。

24 週目の 6 分間歩行距離のベースラインからの変化量（中央値）は，9.7 m 対 12.2 m で，有意な群間差は認められなかった（調整済み平均差，-2.5 m；95% CI，-8.5～3.5；P = 0.42）．

カンザスシティ心筋症質問票の臨床的サマリースコアの平均変化量（12.3対11.8、平均差0.52、95％CI、-0.93～1.97）およびNYHAクラスの改善（23.6％対24.0％、調整オッズ比0.98、95％CI、0.81～1.18）には、グループ間で有意な差はなかった。

サクビトリル／バルサルタン投与群と比較して高頻度に認められた有害事象は、低血圧（14.1％対5.5％）、アルブミン尿（12.3％対7.6％）、高カリウム血症（11.6％対10.9％）であった。

【結論と関連性】 左室駆出率が40％以上の心不全患者において、サキュビトリル／バルサルタンの投与は、標準的なレニン・アンジオテンシン系阻害剤の投与やプラセボと比較して、12週間後の血漿中のN-terminal pro-brain natriuretic peptideレベルを有意に低下させたが、24週間後の6分間歩行距離を有意に改善しなかった。これらの患者におけるサキュビトリル/バルサルタンの潜在的な臨床効果を評価するために、さらなる研究が必要である。

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