COVID-19入院外治療

JAMAにおける非入院患者への治療紹介と　無症状早期SARS -CoV-2感染への中和ヒト配列モノクローナル抗体(Casirivimab and Imdevimab)療法治験報告

COVID-19 Therapeutics for Nonhospitalized Patients

Rajesh T. Gandhi, et al.

JAMA. Published online January 14, 2022. doi:10.1001/jama.2022.0335

Sotrovimab. 現在、米国では、症状発現から10日以内の軽度から中等度のCOVID-19のハイリスク非入院患者さんの治療薬として、Bamlanivimabとetesevimab、casirivimabとimdevimab、およびsotrovimabの3つの抗スパイクモノクローナル抗体製品が承認されています(注2)。米国国立衛生研究所（NIH）のCOVID-19治療ガイドラインでは、オミクロンの流行が高い地域ではソトロビマブを使用し、バムラニビマブ/エテセビマブとカシリビマブ/イムデビマブは使用しないよう推奨されています。

Nirmatrelvir-Ritonavir. は、ニルマトルビルのCYP3A代謝を阻害し、治療レベルを達成するためにリトナビルと共配合されています。 第2/3相試験において、進行リスクが高く、症状発現から5日以内のCOVID-19の非入院患者2246人が、ニルマトルビル・リトナビルまたはプラセボの投与にランダムに割り当てられました。 ニルマトルビル・リトナビル投与群は、入院または死亡がプラセボ群と比較して88%減少しています。1039例中8例（0.8%） 対 1046例中66例（6.3%）であった。2021年12月22日、米国食品医薬品局（FDA）は、進行リスクの高い成人および小児患者（年齢12歳以上、体重40kg以上）において、症状発現後5日以内の軽度から中等度のCOVID-19の治療に対してニルマトルビル-リトナビルの緊急使用承認を発行しました。

リトナビルはCYP3Aを阻害するため、他の多くの薬剤の代謝を変化させる。ニルマテルビル-リトナビルは、アミオダロン（および他のいくつかの抗不整脈薬）、リファンピン、またはリバーロキサバンなどの薬剤と一緒に投与してはなりません。カルシニューリン阻害剤などの他の薬剤は、投与量の減量や綿密なモニタリングが必要な場合があります。スタチンなどの薬剤は、一時的に中止することができます。他の薬剤を服用している患者にニルマトルビル・リトナビルを処方する前に、臨床医は経験豊富な薬剤師に相談し、薬物相互作用の可能性を評価する必要があります。

Remdesivir. Remdesivirは、COVID-19の入院患者に対する治療薬としてFDAに承認されています。無作為化試験において、症状発現から7日以内で、疾患進行の危険因子を少なくとも1つ持つCOVID-19の非入院患者562人が、連続3日間、レムデシビルの静脈内投与またはプラセボ投与にランダムに割り付けられました。 レムデシビル投与群では、入院のリスクがプラセボ投与群と比較して減少しました。レムデシビル投与群は279人中2人 (0.7%) 、プラセボ投与群は283人中15人 (5.3%) でありました。また、両群とも死亡例はありませんでした。これらの結果に基づき、NIHおよび米国感染症学会COVID-19治療ガイドラインは、症状発現から7日以内の高リスクの非入院患者に対する選択肢としてレムデシビルを提案しました。

Molnupiravir.第3相試験において、重症化の危険因子を1つ以上有し、症状発現から5日以内の軽度から中等度のCOVID-19の非入院成人1433人が、モルヌピラビルの投与またはプラセボの1日2回5日間投与にランダムに割り付けられた。最終解析において、モルヌピラビルの投与を受けた被験者は、入院または死亡がプラセボ群に比べ、それぞれ30%減少しました（6.8%、9.7%）。この効果は、中間解析で認められた効果よりも低いものでしたが、この差の理由は明らかではありません。

モルヌピラビルは、その作用機序から、ヒトのDNAに変異を生じさせ10、新たなウイルス変異体の発生を促進する可能性が理論的に懸念されています。FDAは、本剤の遺伝毒性リスクは「低い」と結論づけましたが、メーカーに対して、新たなウイルス変異体についてゲノムデータベースを評価するプロセスを開発するよう求めています。

2021年12月23日、FDAは、進行リスクが高く、症状発現から5日以内の軽度から中等度のCOVID-19の成人の治療に、ただし、他の認可された治療オプションが "アクセスできないか、臨床的に適切でない場合のみ、モルヌピラビルの緊急使用認可を交付しました。モルヌピラビルは、妊娠中は推奨されず、小児への投与は認可されていません。FDAは、妊娠の可能性のある人は治療中および最終投与後4日間は避妊すること、また妊娠の可能性のある女性と性行為を行う生殖能力のある男性は治療中および最終投与後少なくとも3カ月間は避妊することを推奨しています。

無症状早期SARS -CoV-2感染への中和ヒト配列モノクローナル抗体療法

Casirivimab と Imdevimab は、SARS-CoV-2スパイクタンパク質受容体結合ドメイン上の重複しないエピトープに結合し、ウイルス侵入をブロックする2つの中和ヒト配列モノクローナル抗体。 この2つの抗体の組み合わせにより、治療によるSARS-CoV-2亜型の出現リスクを低減し、すでに流布している SARS-CoV-2 variants of concern/variants of interest (VOCs/VOIs)に対して試験管内で中和効力を保持されると期待

Effect of Subcutaneous Casirivimab and Imdevimab Antibody Combination vs Placebo on Development of Symptomatic COVID-19 in Early Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection

A Randomized Clinical Trial

Meagan P. O’Brien, et al.  for the COVID-19 Phase 3 Prevention Trial Team

JAMA. Published online January 14, 2022. doi:10.1001/jama.2021.24939

疑問点 カシリビマブとイムデビマブの皮下併用投与を最近感染した無症候者に行った場合、症候性 COVID-19 への進行は防げるか？

結果 家庭内に感染者がいるSARS-CoV-2逆転写酵素定量ポリメラーゼ連鎖反応陽性者314人を対象としたこの無作為臨床試験では，カシリビマブとイムデビマブ1200 mg（各抗体600 mg）を皮下投与した無症状血清陰性者の28日後の症候性COVID-19発現率は，プラセボ投与者の42.3％に対して29.0％であった．この差は統計学的に有意であった。

意義 カシリビマブとイムデビマブの抗体合剤の皮下投与は、プラセボと比較して、最近曝露された無症状の人の症候性COVID-19の発生率を有意に低下させた。