COVID-19入院成人への覚醒時腹臥位呼吸療法の評価：有害性が上回る可能性 ・・・ 猛省の時

重症呼吸不全となるかなりのマンパワーが、この腹臥位呼吸療法によって削がれたのは確か！

この結果をconclusiveとしてよいかどうか分からないが・・・この武漢肺炎ウィルスによる呼吸不全発生時に有益性情報の非対称性が存在していた可能性がある。私も含めてだが、したり顔で、酸素補給を必要とする低酸素血症症例へ腹臥位呼吸療法を一方的に推奨していた記載に反省をすべき時で、今は、より謙虚に、この方法のbenefit/harm議論をすべき時なのだろう。

なにせ有害性さえ示唆されている

Assessment of Awake Prone Positioning in Hospitalized Adults With COVID-19

A Nonrandomized Controlled Trial

Edward Tang Qian, et al., for the Vanderbilt Learning Healthcare System Platform Investigators

JAMA Intern Med. Published online April 18, 2022. 

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2791385

【疑問点】 COVID-19で酸素補給を必要とする低酸素血症だが人工呼吸をまだ受けていない患者において、腹臥位呼吸療法は転帰の改善と関連するか？

【所見】 COVID-19と低酸素血症を有する患者501人を含むこの非無作為化比較試験において、修正世界保健機関（WHO）の序数尺度に基づく試験5日目の転帰が悪化する確率は、覚醒下腹臥位呼吸療法介入を受けた患者で高かった。

【意味】 この研究結果は、酸素補給は必要だが人工呼吸は必要ないCOVID-19関連低酸素血症の患者に対して、覚醒下腹臥位呼吸療法をルーチンに推奨することは有益ではないことを示唆している。

＜要約＞

【重要性】 覚醒下腹臥位呼吸療法は COVID-19 患者の低酸素血症を改善する可能性があるが，臨床転帰の改善と関連するかどうかは不明である。

【目的】機械的換気を受けていないCOVID-19関連低酸素血症患者において，覚醒下腹臥位呼吸療法を推奨することが転帰の改善と関連するかどうかを明らかにすること。 

【デザイン，設定，被験者】この実用的な非ランダム化対照試験は，COVID-19の大流行時に2つの学術医療センター（Vanderbilt University Medical CenterおよびNorthShore University HealthSystem）で実施された。2020年5月13日から12月11日まで、機械換気を受けていないCOVID-19関連低酸素血症の成人患者計501名を登録した。 

【介入 】患者を、医師が推奨する覚醒下腹臥位呼吸療法（介入群）または通常ケア（通常ケア群）のいずれかを受けるよう1対1に割り付けた。 

【主要アウトカムおよび測定方法】主要アウトカム解析は、試験5日目の低酸素血症の最悪レベルを強調するように修正された世界保健機関序列アウトカムスケールに基づく臨床重症度ランキングの共変量調整を行ったベイズ比例オッズモデルにより行った。 

【結果】合計501名の患者（平均［SD］年齢：61.0［15.3］歳；284［56.7％］男性；大半［417（83.2％）］が非ヒスパニックまたは非ラテン系の自己申告者）が組み入れられた。ベースラインの重症度は介入群と通常ケア群で同等であり，170 例（65.9%）対 162 例（66.7%）では標準の低流量鼻カニューレによる酸素投与，71 例（27.5%）対 62 例（25.5%）では高流量鼻カニューレによる酸素投与，16 例（6.2%）対 19 例（7.8%）では非侵襲的陽圧換気による酸素投与が行われた． 

看護観察によると、介入群の患者は1日あたり中央値で4.2時間（IQR、1.8～6.7時間）腹臥位呼吸療法で過ごしたのに対し、通常ケア群では1日あたり0時間（IQR、0～0.7時間）であったと推定された。 

試験5日目に、修正世界保健機関（WHO）の序数転帰尺度において介入群が通常ケア群より有害転帰のベイズ事後確率は0.998であった（事後中央値修正オッズ比［aOR］, 1.63; 95％信頼区間［CrI］, 1.16-2.31 ）。 

しかし、試験14日目と28日目では、有害事後確率はそれぞれ0.874（aOR、1.29；95％CrI、0.84-1.99）および0.673（aOR、1.12；95％CrI、0.67-1.86）であった。探索的アウトカム（機械的換気への移行、入院期間、28日死亡率）は、群間差はなかった。

A、試験5日目の臨床転帰の差。B、5日目の各該当序数レベルにおけるFiO2供給量の群間差。C、2名の参加者（通常ケア群から1名、腹臥位群から1名）は、試験14日目のデータが不足しているか不明であった。D, 28日目のデータは、Vanderbilt University Medical Centerの患者461人のみについて示した。ECMOは体外式膜酸素化、FiO2は吸入酸素分率、HFNCは高流量鼻カニューレ、MVは機械換気、NIVは非侵襲的換気、SNCは標準鼻カニューレを示す。

 

【結論と意義】この非ランダム化対照試験では，機械的換気を受けていないCOVID-19による低酸素血症の患者において，腹臥位呼吸療法は臨床的に有益であるとは観察されなかった．さらに、覚醒下腹臥位療法を受けるよう推奨された患者において、試験5日目の臨床転帰が悪化したことを示す実質的な証拠があり、潜在的な有害性が示唆された。

臨床試験登録 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04359797