シンガポールにおける包括的な医療行政データに基づき、オミクロン変異株流行時のアジアの高齢者集団において、4回目のmRNAワクチン投与がCOVID-19による入院および重症化に対するさらなる持続的防御をもたらすことが示された
Effectiveness of a Fourth Dose of COVID-19 mRNA Vaccine Against Omicron Variant Among Elderly People in Singapore
Celine Y. Tan, MBBS, Calvin J. Chiew, MPH, Vernon J. Lee, PhD, … View all authors
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https://doi.org/10.7326/M22-2042
https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-2042
図．症候性SARS-CoV-2感染、COVID-19関連入院、および重症COVID-19疾患に対する4回目のmRNAワクチン投与によるワクチン効果（3回投与した参加者に対する経時的比較）。
【背景】SARS-CoV-2のOmicron (B.1.1.529) 変種と、ワクチンブースター1回目接種後に免疫が低下するという報告（1）により、多くの国で重症化リスクの高い人への4回目の接種を推奨しています。シンガポールでは、高いワクチン接種率とブースター接種率にもかかわらず、2022年7月にオミクロンBA.5が牽引して患者が再増加しました。2022年4月より、5カ月前に1回目のブースターを受けた80歳以上、高齢者施設に居住、または医学的に重症化しやすいCOVID-19の人に、ファイザー・バイオンテックのBNT162b2またはModerna mRNA-1273による2回目のブースターを勧めることになりました。
【目的】 80歳以上の症候性SARS-CoV-2感染，COVID-19関連入院，重症COVID-19に対する4回目のmRNAワクチン接種の有効性を評価すること．
方法 シンガポール保健省の行政データを用いて，試験開始5カ月前に3回目の接種を受けた80歳以上の人を対象に，4回目のmRNAワクチン投与とプラセボの比較試験を模擬的に実施した．非RNAワクチンを接種した人、または過去にSARS-CoV-2感染の記録がある人は除外されました。2022年4月6日から7月21日までの毎日、最近4回目の接種を受けた人と、対象者でありながら4回目の接種を受けていない対照参加者を、年齢、性別、民族、住居形態（社会経済状態の指標として、また老人ホーム居住者と区別するため）に基づいて1対1の割合でマッチングさせた。各患者は、転帰イベントの発生、4回目の投与の受領、または試験の終了のうち最も早い時期まで追跡された。個人とそれぞれの対照者の研究期間は、時間の経過とともに変化する感染力を考慮し、マッチングさせた。マッチングされていない人は解析から除外された。
ポリメラーゼ連鎖反応検査または抗原迅速検査で確認された症候性SARS-CoV-2感染（VE-I）、COVID-19関連入院（VE-H）、重症COVID-19（VE-S）に対する4回目の投与のワクチン効果（VE）を検討した。SARS-CoV-2の検査は、急性呼吸器症状で医療機関を受診したすべての人を対象に行われた。医師は、臨床症状と危険因子に基づき、入院の必要性を評価した。重症のCOVID-19は、酸素補給、集中治療室への入院、または死亡を必要とするものと定義された。
十分な免疫反応を得るために、個人はワクチン接種の8日後にブースター投与を受けたと分類された。この分類は動的であり、4回目の接種を受けていない人は、受けた人の対照となることができた。二次解析では、4回目の接種から8〜30日目、31〜60日目、60日以上での相対的VEを推定した。
マッチング後、Daganら（2）およびIaonnouら（3）のVE解析と同様に、両群の生存曲線をKaplan-Meier推定法を用いて推定し、相対VEは1からリスク比を引いた値として算出した。95％CIは、500回繰り返しのパーセンタイルブートストラップ法を用いて推定した。
本研究は、シンガポールの感染症法に基づき、公衆衛生政策に情報を提供するために実施され、倫理審査は免除された。データ解析はStata version 17.0 (StataCorp)を用いて行った。
【調査結果】 80歳以上で4回目のmRNAワクチン接種を受けた4030人を同定し、対象者でありながら4回目の接種を受けていない対照者39936人とマッチングした（0.2％のアンマッチング）。
4回目の接種を受けた人は、症候性SARS-CoV-2感染、COVID-19関連の入院、および重症化のリスクが低く、VE推定値はそれぞれ22.2%（95% CI, 19.6-24.7）, 55.0% (CI, 51.8-58.3) および 63.0% (CI, 56.3-68.5) であった（表）。
ワクチン接種からの期間で層別した分析では、VE-Iの低下にもかかわらず、VE-HおよびVE-Sは高い値を維持していた（図）。
【考察】 本研究では，BNT162b2またはmRNA-1273の4回接種により，80歳以上の症候性SARS-CoV-2感染，入院，COVID-19重症化のリスクが3回接種に比べ減少し，イスラエルにおける若年層コホートでの研究（4，5）を裏付けるものであることが分かった．シンガポールでは、入院と重症化のリスク低減は、BA.5からの患者急増の管理に役立ち、2022年1月から4月のオミクロンBA.1/BA.2波のように管理措置を強化する必要性を回避した。イスラエルで得られた重症化予防の持続性(6)と同様に、60日以降もこの予防効果は衰えないことがわかった。
本研究の限界は，合併症，COVID-19治療薬の使用，ワクチン接種状況や疾患の重症度に影響するその他の個人的要因による交絡の残存，軽症または無症状者が医療機関を受診しないことによる症例の過小検出，抗原迅速検査による自己検査の拡大などであった．なお，免疫不全者については，一次接種3回とブースター1回の計4回を受けた者を4回接種者とした．オミクロン亜型の同定は全例で行われておらず、調査期間中にBA.2優勢からBA.5優勢に変化したことが、VE-Iの減少に寄与している可能性がある。
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目新しい知見ではないのかもしれないが、高齢者入院減少は、医療リソース逼迫を抑制するため有意義
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