Acute Pulmonary Embolism
A Review
Yonathan Freund ,et al.
JAMA. 2022;328(13):1336-1345. doi:10.1001/jama.2022.16815
Acute Pulmonary Embolism: A Review | Emergency Medicine | JAMA | JAMA Network
重要性 肺塞栓症（PE）は、下肢静脈から移動した血栓により肺動脈の血流が閉塞することが特徴である。PE の発生率は、年間 10 万人あたり約 60～120 人です。米国では、毎年約6万～10万人の患者がPEで死亡しています。
観察 急性の胸痛、息切れ、失神を呈する患者には、PEを考慮する必要があります。診断は胸部画像診断で決定されます。
収縮期血圧が90mmHg以上の患者では、PEの可能性がある患者を評価するために、次の3つのステップを用いることができる：PEの臨床的可能性の評価、適応があればDダイマー検査、そして適応があれば胸部画像診断である。PEの臨床的確率は、構造化されたスコアまたは臨床的ゲシュタルトを使用して評価することができます。
PE確率が15％未満の患者では、8つの臨床的特徴（年齢50歳未満、心拍数100/分未満、酸素飽和度94％以上、最近の手術または外傷なし、静脈血栓塞栓症の既往なし、喀血なし、片側下肢腫脹なし、エストロゲン使用なし）の存在により、さらなる検査の必要がない非常に低いPEリスクの患者であることが確認される。
臨床的可能性が低い、または中程度の患者では、Dダイマー値が500ng/mL未満であれば、検査後のPE確率は1.85%未満となります。 これらの患者では、胸部画像診断なしでPEを除外することができる。
50歳以上の患者、およびPEの可能性が低い患者では、Dダイマーの閾値をさらに細かく設定することが可能である。
PEの可能性が高い（すなわち、40％以上の可能性）患者は、胸部画像診断を受けるべきであり、Dダイマー検査は必要ない。
PE で収縮期血圧が 90mmHg 以上の患者では、ヘパリンとワルファリンなどのビタミン K 拮抗薬の併用、およびワルファリン単独と比較して、アピキサバン、エドキサバン、リバロキサバン、ダビガトランなどの直接経口抗凝固薬は PE 治療において非劣性で、出血率が 0.6% 低いことが示されています。
PEで収縮期血圧が90mmHg未満の患者には、全身性血栓溶解療法が推奨され、死亡率の絶対値が1.6％減少します（3.9％から2.3％へ）。
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sPESI(Pulmonary Embolism Severity Index)
Patient Characteristics
スコアの範囲は、0（静脈血栓塞栓症の再発リスク1.5％、30日後の死亡リスク1.1％の低リスク）～6（0より大きいスコアは30日後の死亡リスク10％の中・高リスク）.
PEと診断された患者は、治療法を選択する際に、院内死亡のリスク（低リスク、中リスク、高リスク）に応じて層別化する必要がある。sPESI(Pulmonary Embolism Severity Index) は6項目のスコアで、6項目すべてが陰性（つまりsPESI=0）の場合、PE患者を早期死亡の低リスクに分類する。少なくとも1つの項目が陽性であれば、sPESI = 1となり、その患者はPEの低リスクに分類されない。 低分子量ヘパリン（LMWH）とビタミンKアゴニスト（VKA）による治療を受けた急性PE患者995人の研究では、sPESIスコアが0だった患者の30日死亡率は1％（95％CI、0.0～2.1%）
PERC(PE rule-out criteria) The Lancet Haematology Nov. 14, 2017 Andrea Penaloza, et al.
:pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule
1 49歳より年齢が上 ?
2 脈拍数/分が 99より上 ?
3 室内空気吸入下でパルスオキシメーター値が95%未満 ?
4 血痰病歴あり ?
5 外的エストロゲン服用 ?
6 静脈血栓塞栓症の既往 ?
7 最近の手術や外傷歴 (直近４週間における気管内挿管や入院）?
8 片側の下肢腫脹（ふくらはぎの非対称性腫脹：視覚確認） ?
Wells score
e.g. 深部静脈血栓症（DVT）確率: Wellsスコアシステム (msdmanuals.cn)
肺塞栓に関して、診断・治療指針は明確なほう
電子カルテから自然と肺塞栓リスクスクリーニングできそう
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