非特異的腰痛

 Nonspecific Low Back Pain

N Engl J Med 2022; 386:1732-1740

DOI: 10.1056/NEJMcp2032396

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2032396

腰痛は、一般的に肋骨縁下および臀部のスルカス(臀部の折り目、臀部または水平臀部の折り目の折り目とも呼ばれる)より上の痛みと定義され、下肢痛を伴うか伴わないかを問いません。2 54カ国165件の研究を含む系統的レビューでは、一般成人における腰痛の平均有病率は約12%で、40歳以上および女性でより多く、生涯有病率は約40%とされている。

臨床上の重要なポイント

非特異的腰痛症

• 非特異的腰痛症は、通常、病歴聴取と身体診察により、特定の原因を除外して診断される。
• 非特異的腰痛の患者には、画像診断の適応はない。
• 非特異的腰痛の急性のエピソードを持つほとんどの患者は、短期間で回復する。
• 急性または慢性の腰痛を持つ患者には、教育や活動性を保つためのアドバイスが推奨される。
• 慢性腰痛の場合、運動療法と行動療法が第一選択となり、薬物療法は第二選択と考えられている。

腰痛は、特異的なもの（非脊椎または脊髄に由来する特定の病態生理学的メカニズムによって引き起こされる痛みとその他の症状）と非特異的なもの（明確な侵害受容性特異的原因を伴わない、脚の痛みを伴うまたは伴わない腰痛）に分類される。

• 脊髄以外の原因としては、股関節の疾患（例：前立腺炎、子宮内膜症）、血管（例：大動脈瘤）または全身疾患があり、
• 脊髄の原因としては椎間板ヘルニア、脊椎狭窄症、骨折、腫瘍、感染、軸性脊椎関節炎などが挙げられる。
• 神経根の侵襲による神経痛を伴う腰部疾患は、他の 脊椎疾患よりも有病率が高く（5～10%）、そのような腰痛 の最も多い原因は、椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄症で ある5。例えば、オーストラリアで急性腰痛を訴えてプライマ リーケア医を受診した患者1172人のうち、1年間の追跡 調査で重い脊椎疾患（主に骨折）が見つかったのは11人 （0.9%）だけだった 。プライマリーケア患者を対象と したオランダの研究の著者は、20歳から45歳の慢性腰痛 を訴える成人のほぼ1/4に軸性脊椎関節炎があると報告して いるが 、この結果は再現されてはいない。

腰痛は通常、痛みの持続期間によって急性（6週間未満）、亜急性（6～12週間）、慢性（12週間以上）に分類される。

非特異的腰痛の診断は、脊髄および非脊髄に由来する特異的な疾患が除外された後に行われる。詳細な病歴聴取と身体検査により、脊髄疾患や非脊髄疾患 を指摘することができ、具体的な介入につながる可能性があ る。

• 病歴には、red flag（例：がんまたは外傷の歴 史、非経口薬の使用、グルココルチコイドの長期使用、 免疫不全、発熱、原因不明の体重減少）に注意を払う べきであり、これらの存在が潜む重大な診断（例：がん、 感染、炎症性疾患）を考慮し、綿密にフォローアップ することが必要だが、これらの病歴特徴の一部のみが、 そのような重大診断の予測因子として有用と示されてい る。例えば、システマティックレビューでは、癌の強い疑いまたは癌の既往は、悪性疾患の可能性の増加に関連しているが、他の古典的なレッドフラッグ（例えば、原因不明の体重減少や発熱）は、検査後の癌の確率に実質的に影響を及ぼさなかった。高齢（70歳以上）、外傷、グルココルチコイドの長期 使用は、脊椎骨折の高い特異性とかなりの確率の上昇と 関連しており、複数の特徴がある場合に骨折の確率が最も 高くなる。

• 椎間板ヘルニアが疑われる場合、同側の直立挙上テスト（腰痛や下肢痛のある側の脚を上げると痛みが生じる）が陽性であれば感度が高く（92％の患者）、反対側の直立挙上テスト（腰痛や下肢痛のある側と反対の脚を上げると痛みが生じる）が陽性であれば特異度が高い（90％の患者）。 神経根症の場合、神経学的評価により、脱力、感覚喪失、反射の低下を除外することができる。これらの特徴のいずれかが認められる場合、専門医に紹介することが望ましい。身体検査における他の操作では、腰痛の他の原因（すなわち、ファセット関節、仙腸関節、椎間板）を特定するための診断精度は一般に低い。

• スクリーニングツールは、急性の非特異的腰痛が慢性化するリスクを推定するために使用することができる。PICKUP（Predicting the Inception of Chronic Pain）ツールは、有効な予測モデルであり、腰痛を初めて発症した患者の5つの指標（すなわち、障害補償、脚の痛みの有無、痛みの強度、うつ症状、持続する痛みのリスクの認識）に基づいて、慢性腰痛のリスクを推定するものである。他のスクリーニング質問票を評価した研究のメタアナリシスでは、Subgroups for Targeted Treatment (STarT) BackスクリーニングツールとÖrebro Musculoskeletal Pain Questionnaireは、慢性疼痛の有益な予測因子ではないものの、その後の障害を予測するものであり、後者は労働欠勤の高い予測因子であった。

治療：Nonspecific Low Back Pain | NEJM

貼付剤に関して...　有効性検討十分ではない

Topical NSAIDs (e.g., topical diclofenac) have been shown to have fewer adverse events than oral NSAIDs, but their efficacy has not been rigorously studied in patients with low back pain. 

オピオイドに関して短期使用を！

The use of opioids should be limited to very carefully selected patients and only for short periods of time with appropriate monitoring

鍼治療：manipulative therapy優先で...

Meta-analyses of randomized trials support the use of a few sessions of spinal manipulative therapy or acupuncture for the reduction of pain, although the certainty of evidence for spinal manipulative therapy is moderate and that for acupuncture is low.