低炭水化物食のHbA1cへの影響:血糖降下剤naive対象のRCT

2型糖尿病の食事指導について、カロリー・総脂肪摂取量制限に重きを置くか、炭水化物摂取量に重きを置くか、まだまだ議論が必要なようだ。ただ、BMI高値、男性、白人など低炭水化物摂取が効果ありそうな要素がやや明確化しつつ報告にもなっている

2型糖尿病（T2D）の予防は、その有病率の増加と高い疾病負担から、公衆衛生上の主要な優先事項となっている。多くのエビデンスが、T2D予防における食事の重要な役割を支持しており、ほとんどの食事介入は、カロリーおよび総脂肪摂取量の減少に焦点を当てている。T2D患者を対象とした試験のメタアナリシスでは、炭水化物の制限を大きくすると、ヘモグロビンA1c（HbA1c）の減少が大きくなることが示されている。 

糖尿病予防プログラム（DPP）試験(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11832527/)で観察されたように、HbA1cを短期的に低下させる介入が持続すれば、T2Dの予防につながるかもしれない。糖尿病予備軍における低糖質食の血糖効果について評価したパイロット試験は2件のみである。1つの試験では4人の糖尿病予備軍しか参加しておらず、もう1つの試験では中程度の低炭水化物介入（130g/日以下）しか研究していない。 

低炭水化物食が一般集団における体重減少や糖尿病の血糖コントロールに有益であることを考えると、未治療の糖尿病前症および糖尿病患者において、これらの食事が血糖バイオマーカーに及ぼす影響を調べることは正当なことである。この無作為臨床試験は，未治療のHbA1cが6.0～6.9％の成人において，通常の食事と比較して健康的な低炭水化物食を推進する行動介入のHbA1cおよび代謝危険因子への効果を検証した。HbA1cの範囲は、下限がWHOの糖尿病予備軍のカットオフポイント、上限が米国糖尿病協会のHbA1c目標値7.0％未満と一致するように選択された。

Effects of a Low-Carbohydrate Dietary Intervention on Hemoglobin A1c

A Randomized Clinical Trial

Kirsten S. Dorans,  et al.

JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2238645. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.38645

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2797714

低炭水化物食事療法のヘモグロビンA1cに対する効果

ポイント

【疑問】 未治療のヘモグロビン A1c 値が 6.0%～6.9% の成人において、通常の食事と比較して低炭水化物食を推進する食事介入は、ヘモグロビン A1c の 6 ヶ月変化にどのような効果をもたらすか？

【知見】 成人150名を対象としたこの無作為化臨床試験において、低炭水化物食介入は、6ヶ月間で通常の食事と比較してヘモグロビンA1cを0.23%有意に減少させた。

【意義】 これらの知見は、低炭水化物食が持続すれば、2型糖尿病の予防と治療に有用な食事アプローチとなる可能性を示唆するが、さらなる研究が必要である。

概要

【重要性】 低炭水化物ダイエットは2型糖尿病患者のヘモグロビンA1c（HbA1c）を少なくとも低脂肪ダイエットと同程度に減少させる。しかし，糖尿病治療薬による治療を受けていない糖尿病予備軍から糖尿病の範囲のHbA1cを有する個人における低炭水化物食のHbA1cへの効果に関するエビデンスは限られている。

【目的】 未治療のHbA1cが高い人を対象に、通常の食事と比較して低糖質食を推進する行動介入がHbA1cの6ヶ月間の変化に及ぼす影響を検討する。

【デザイン、設定、被験者】 2018年9月から2021年6月まで、ルイジアナ州ニューオーリンズの学術医療センターにおいて、2並行群による6か月間の無作為化臨床試験を実施した。検査分析者は、割り付けを盲検化した。参加者は40～70歳で、未治療のHbA1cは6.0～6.9%（42～52mmol/mol）であった。データ解析は2021年11月～2022年9月に実施した。

【介入】 参加者は、低炭水化物食介入（最初の3か月は炭水化物40純g未満を目標、3～6か月は60純g未満）または通常の食事に無作為に割り付けられた。低炭水化物食群には食事に関するカウンセリングを実施した。

【主要アウトカムおよび測定法】 HbA1cの6ヵ月間の変化を主要アウトカムとした。アウトカムは0、3、6ヵ月目に測定された。

【結果】 事前スクリーニングを受けた2722人のうち、962人がスクリーニングを受け、150人が登録され（平均［SD］年齢、58.9［7.9］歳；女性108人［72％］；黒人88人［59％］）、低糖質食介入群（75人）または通常の食事（75人）にランダムに割り付けられた。 

142名（95％）の参加者について6ヵ月間のデータが収集された。ベースライン時の平均（SD）HbA1cは6.16％（0.30％）であった。通常の食事群と比較して、低炭水化物食事介入群では、6ヵ月後のHbA1cの減少が有意に大きかった（純差、-0.23％；95％CI、-0.32％～-0.14％；P < .001）、空腹時血糖（-10.3 mg/dL；95％CI、-15.6 ～-4.9 mg/dL；P未満)、体重（-5.9 kg；95％CI，-7.4 ～-4.4 kg；P未満).

 

【結論および妥当性】 この無作為化臨床試験において、低炭水化物の食事介入は、グルコース低下薬を服用していないHbA1cが高めの個人の血糖値の改善につながったが、この試験では体重減少とは別にその効果を評価することができなかった。この食事療法が継続されれば、2型糖尿病の予防と治療に有用な食事療法になるかもしれないが、さらなる研究が必要である。

Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03675360

更にこの研究は、”T2Dに関する先行研究の多くとは異なり、無作為化時に血糖降下剤を服用していた参加者はいなかったため、薬物による交絡なしに介入のHbA1cへの影響を評価することが可能”であった。

この無作為化臨床試験では、未治療のHbA1cが6.0～6.9％の成人において、健康的な低炭水化物食を推進する行動介入により、通常の食事よりもHbA1cの6ヵ月減少が大きくなったことが確認された。DPP試験では、低脂肪・低カロリーの食事、適度な運動、体重減少が推奨され、平均2.8年間で58％のT2Dリスク減少をもたらしたが、この試験では、対照群と比較してライフスタイル群における6ヵ月間のHbA1c減少率が0.17％と、控えめな減少率であった。低炭水化物食介入は、通常の食事と比較して、空腹時血糖値、体重、空腹時インスリン、HOMA-IR、ウエスト周囲径の6ヵ月間の減少も大きかった。研究デザインのため、カロリー制限や体重減少とは別に、炭水化物摂取量の減少の効果を判断することはできない。6ヵ月後のHbA1cの変化については、サブグループにおいて有益な方向性の効果が認められたが、その効果量は黒人よりも白人の参加者で、女性よりも男性で大きいようであった。低炭水化物ダイエット介入群では、追跡期間中にカロリー摂取量の有意な減少が認められ、観察された大きな体重減少と一致していた。この研究デザインでは、低炭水化物食群と通常食群の等カロリー比較や、体重減少とは無関係にHbA1cへの影響を判断することができない。尿中ケトン体が検出された参加者はほとんどおらず、ケトーシスが本結果を説明する可能性は低いことが示唆された。同様の介入に関する先行研究では、低脂肪食よりも低炭水化物食の方が満腹感が保たれる可能性があることを示唆している。この研究の参加者のベースライン時の平均体格指数は35.9であった。血糖値の低下が主に体重減少によって媒介される場合、血糖値効果の大きさは体格指数の低い集団では小さくなる可能性がある。今後の研究では、代謝特性の異なる集団における食事によって誘発される血糖値の低下に対する媒介因子としての体重減少の寄与について調査する必要がある。