院外心肺停止(OHCA)後自然循環蘇生(ROSC)患者への院内収容までの酸素設定低くコントロールする意義はなさそう

院外心肺停止(OHCA)後自然循環蘇生(ROSC)患者への院内収容までの酸素飽和度目標設定量の介入

論文序文からこの治験が酸素飽和度高値設定による"reperfusion injury"による有害性の恐れからなされたということが記述されている

2014年から2016年のオーストラリアのデータによると、病院外心停止（OHCA）で自然循環回復（ROSC）を達成した患者の大部分は昏睡状態のままで、病院への搬送中に補助換気を必要とする（約80％）。病院外での標準診療は、救急科に到着するまで100％の吸入酸素分率（Fio2）を供給し、Fio2は地域の人工呼吸と逮捕後の治療プロトコルに従って調節される。しかし、動物実験や臨床研究から、安静後早期の100％酸素投与は高酸素症を引き起こし、それに伴う神経障害やあまり好ましくない臨床転帰をもたらす可能性が指摘されている。高酸素の害のメカニズムは、神経細胞を傷害することが知られている酸素フリーラジカル分子の産生の増加（再灌流障害）に関連していると考えられている。EXACT（Reduction of Oxygen After Cardiac Arrest）試験は、病院外での心停止からの蘇生後、末梢酸素飽和度（Spo2）を90%から94%に目標値を設定し、98%から100%の目標値と比較して、酸素分率を下げることが退院時の生存率を改善するかを検討するために実施されたものである。

Effect of Lower vs Higher Oxygen Saturation Targets on Survival to Hospital Discharge Among Patients Resuscitated After Out-of-Hospital Cardiac Arrest

The EXACT Randomized Clinical Trial

Stephen A. Bernard, et al.; for the EXACT Investigators

JAMA. 2022;328(18):1818-1826. doi:10.1001/jama.2022.17701

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2798013

ポイント

問. 院外心停止後に自然循環が回復した患者において，集中治療室入室までの酸素飽和度を98％～100％と比較して90％～94％を目標にすることは生存率を改善するか？

知見. COVID-19の流行により早期に中止された425例を含むこの無作為化臨床試験において，酸素飽和度を98％～100％と比較して90％～94％を目標にすることは，退院までの生存率を有意に改善しなかった（退院までの生存率，38.3％対47.9％）．

意義 この知見は、心停止からの蘇生後の病院外の環境において、90％～94％の酸素飽和度目標を使用することを支持しない。

要旨

重要性 院外心停止で自然循環が回復した後に高率の酸素を投与すると，再灌流脳障害が増加する可能性がある。

研究目的 院外心停止に対する蘇生後のケアの初期段階において、酸素飽和度を低く設定することが、退院時の生存率を改善するかどうかを明らかにする。

デザイン，設定，被験者 この多施設共同並行群間無作為化臨床試験は，自然循環が回復し，100％酸素投与中の末梢酸素飽和度（Spo2）が95％以上であった無意識の成人を対象とした。本試験は、2017年12月11日から2020年8月11日にかけて、オーストラリアのビクトリア州と南オーストラリア州の2つの救急医療機関と15の病院で実施され、救急車と病院の医療記録からデータを収集しました（最終フォローアップ日：2021年8月25日）。本試験では、計画された1416人の患者のうち428人が登録された。

介入 集中治療室到着まで、酸素飽和度90％～94％（介入、n＝216）または98％～100％（標準ケア、n＝212）のいずれかを達成するために酸素漸増を行うよう、救急隊員が患者を無作為に選択した。

主要アウトカムと測定法 主要アウトカムは退院までの生存率であった。低酸素エピソード（Spo2＜90％）および再休息を伴う低酸素症を含む事前に指定した重篤な有害事象を含む9つの副次的アウトカムが収集された。

結果 COVID-19の大流行により，試験は早期に中止された。無作為化された428例のうち，425例が一次解析に組み込まれ（年齢中央値65.5歳，女性100例［23.5％］），全員が試験を完遂した。 

全体として，介入群では 214 例中 82 例（38.3%）が退院まで生存したのに対し，標準ケア群では 211 例中 101 例（47.9%）だった（差，-9.6% [95% CI，-18.9% ～ -0.2%]; 未調整オッズ比，0.68 [95% CI，0.46-1.00]; P = .05)． 

入院中に収集した事前に規定した 9 つの副次的転帰のうち，8 つは有意差を示さなかった． 

集中治療前の低酸素症エピソードは，介入群の 31.3%（n = 67）および標準ケア群の 16.1%（n = 34）に認められた（差は 15.2% [95% CI, 7.2%-23.1%]; OR, 2.37 [95% CI, 1.49-3.79]; P < 0.001）．

結論と意義 院外心停止後に自然循環が回復した患者において，集中治療室入室までの酸素飽和度を98～100％ではなく90～94％に目標設定しても，退院までの生存率を有意に改善することはなかった．この試験はCOVID-19の流行による早期終了という制約があるが，心停止からの蘇生後の院外での酸素飽和度目標値を90～94％とすることは支持されない．

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Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03138005

日本ではCOVID-19での低酸素アラームに酸素飽和度94％というかなり高い基準がが設定され、これが各メディアからの情報シャワーによる”酸素飽和度高ければ良い”という誤解がかなり広まっていて、日常臨床に混乱をもたらしている。

上記報告はOHCA/ROSC患者の院内への搬送までの酸素飽和度基準という限られた対象者であり、さらには、酸素飽和度にかかりきりになるよりは各重要臓器への循環を重視したほうが良い状況だと思われる。