フィブラートは軽症・中等症慢性腎疾患で効果あり ・・・ 島国での評価は・・・

フィブラート系は、スタチンとの併用差し控え、特に、慢性腎疾患（CKD） stage 3では慎重、さらにそれ以上では禁忌となっているため、イメージ上、フィブラートは腎疾患に悪影響を与えるというイメージがある。

だが、新しいメタアナリシスでは、軽症・中等症CKDでは、フィブラートは脂質特性を改善し、心血管イベント減少をもたらす。血中クレアチニン増加を示すが、長期的には、腎臓への悪影響を起こさず、人にベネフィットさえもたらすという報告となっている。

日本の腎疾患の世界（慢性腎臓病（CKD)　検診・治療は　エビデンスに乏しい　メタボ＋CKD検診なんて詐欺に詐欺を重ねてるようなモノ H24.04.19）は、ｓCr至上主義となっており、この報告がまかり通るとは思えないが、島国以外ではこういう報告があることは知っておく必要があるだろう。


Effects of Fibrates in Kidney Disease
A Systematic Review and Meta-Analysis
Min Jun, et. al.
J Am Coll Cardiol 2012; DOI:10.1016/j.jacc.2012.07.049
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Junらは、CKD患者の主たる死亡原因である心血管疾患であり、脂質異常が進行性腎疾患リスク要素である一方、クレアチニン増加この患者群に関する安全性懸念となっていた。
eGFR　60以下の軽症・中等症CKDで、フィブラートによる脂質特性改善(コレステロール　－0.32 mmol/L、TG -0.56 mmol/L, HDL 0.06 mmol/L（以上は有意差）、LDL -0.01 mmol/L(p=0.83))し、主要心血管イベントを30％(RR 0.70, p=0.004)低下し、心血管死亡を40％(RR 0.60, p=0.03)減少させ、全原因死亡には影響を与えなかった。
アルブミン尿症進行減少14％(p=0.02)、血中クレアチニン 増加25％(p<0 .01=".01" m="m" min="min" ml="ml" sup="sup">2
, p=0.01)推定しかし、終末期腎疾患に検知される影響認めず (RR 0.85, p=0.575)

うますぎる話となってる新規知見にはいんちきが多い

　著明な"effect size"を示す新発見報告って、追試やメタアナリシスで、尻すぼみになることが大多数


非常に目立つ“effect size”を示す研究報告は、一般には、サンプル数が少なく、そして、追試ではその"effect size"減少となることが多い。さらに、メタアナリシスとなると、ほとんどが、"effect size"は減少する。

臨床トライアルや報告で、"画期的新発見"だと、騒ぐほど、その"effect size"は正しいのか、騒ぐほどの効果があるのか？追試だけではまだ駄目で、やはり、メタアナリシスまで待つのが正しいのだろう。

ただ、その間に、年数は経過するが・・・　一報だけで判断してはならないというのは直感的にも正しいのだろう。

 Empirical Evaluation of Very Large Treatment Effects of Medical Interventions
Tiago V. Pereira, et. al.
JAMA. 2012;308(16):1676-1684. doi:10.1001/jama.2012.13444

【概要】多くの医学的介入の影響、"effect size"は、一般的には軽度のことがほとんどだが、時に、ベネフィット・有害性ともに"effect size"がかなり大きい報告が見受けられる

【方法】Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, 2010, issue 7)を用いた検討

バイナリアウトカムのCDSR forest plotで、介入毎に分類
初回トライアル出版報告、初回以降トライアル報告、すなわち、追試トライアル報告(初回報告でないもの)、トライアル無しで、統計学的有意差に、すなわち、名目上 P<0 .05=".05" br="br" effect="effect" large="large" odds="odds" ratio="ratio" significant="significant" very="very">
【結果】250のトピックスを、各群毎、ランダムにサンプルし、詳細検討

85002のforst plot(3082名のレビューアによる)中で検討

初回出版トライアル報告で、"significant very large effect"のものは、8239 (9.7%) 、追試トライアル報告では5158 (6.1%)、トライアルなしでは 71 605 (84.2%)

名目上の" significant very large effect"は小規模トライアルが多い
・イベント数中央値は、初回出版トライアル報告にて 18、追試トライアル報告では 15

" very large effect"のトピックスでは、
・他のトピックスに比べ、死亡率を着眼としたトピックスは少ない (初回出版トライアル報告 3.6%、 追試トライアル報告 3.2%、 トライアル無し  11.6%)
・検査室確認有効性に着眼した場合が多い(初回トライアル報告 10%、追試トライアル報告 8%、トライアル無し 3.2%)

"  very large effect "の初回トライアル報告記事は、追試トライアル報告の" no very large effect "となる傾向がある。

初回報告・追試報告トライアルで、それぞれ、90%と98%が、メタアナリシスで、他のトライアルを含むと小さくなる。
・ 減少オッズ比中央値は、初回報告で 11.88→4.20 、追試報告 10.02→2.62

" very large-effect "トライアルの選択されたトピックス500のうち、メタアナリシスにてこの" very large-effect "を維持したトピックスは 46(9.2%、 初回、追試トライアル)である。しかし、死亡率関連アウトカムに関しては維持されたトピックスは存在しない。

すべてのCDSR横断的に検討の場合、死亡率においても" large-effect "で、 p<.001で、エビデンスの質に関して問題点が無かったのは、わずか1つの介入のみ。

末梢動脈疾患のリスク要素数による影響 ；個別リスクとしては喫煙の影響が大きい

PAD（末梢動脈疾患）の独立したリスクの組み合わせ影響の検討


米国のコホート研究だが、日本の行政関与のコホートと異なり、
正直に「PADの絶対頻度はコホートの中で1％程度と少ない」と記載。
研究対象疾患を過大評価し、 俯瞰的に評価することにない、研究費をもらうことだけが目的の科研研究とはひと味違う。

日本の某会社なんて、ＰＡＤのリスク説明に喫煙一言も書いていないし・・・
 http://www.otsuka.co.jp/disease/pad/about/page8.html





こういったいんちき報告とは違い、以下の報告は、リスク要素を真に客観的に記載しているところがためになる

 Associations Between Conventional Cardiovascular Risk Factors and Risk of Peripheral Artery Disease in Men
Michel M. Joosten, et. al.
JAMA. 2012;308(16):1660-1667. doi:10.1001/jama.2012.13415.

1986年心血管疾患病歴のない米国44985名の検討( Health Professionals Follow-up Study )、25年フォローアップ

臨床的重大なPADは、下肢切断、血管再建、血管造影上50%以上の狭窄、ABI 0.9未満、医師診断PADと定義


フォローアップ中央値 24.2年間(IQR, 20.8-24.7年間)
PAD発症 537例


4つのリスク要素とは、喫煙、高血圧、高コレステロール血症、2型糖尿病

どのリスク要素も、ほかの3つのリスク要素・共役要素補正後も、PADに関して、有意で、独立したリスク要素

年齢補正発生率は、

10万人年対は、リスク要素数として
0 :  9 (95% CI, 6-14) (n = 19 )
1 : 23 (95% CI, 18-28) (n = 99 )
2 : 47 (95% CI, 39-56) (n = 176 )
3 : 92 (95% CI, 76-111) (n = 180 )
4 :  186 (95% CI, 141-246) (n = 63 )

追加リスク要素毎多変量補正ハザード比は 2.06 (95% CI, 1.88-2.26)

4つのリスク要素無の男性では、PADハザード比は、ほかのすべての男性コホート比較で  0.23 (95% CI, 0.14-0.36)

PAD症例の96%(95% IC, 94%-98%)で、PAD診断時、4つのリスク要素のうち最低一つは存在した。
4つのリスク要素と関連した住民寄与リスクは 75% (95% CI, 64%-87%)

4つすべてのリスク要素存在する場合のPAD絶対的発症率は 1000人年あたり3.5

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要約は以上だが、各リスク要素毎に検討考察がなされている。

リスクとしては喫煙が一番影響があり、非喫煙経験例比較で、1日2パック喫煙現行喫煙者の補正比例ハザードは 12.89 (95% CI 8.59 - 19.34)。
そして、禁煙後期間経過ごとにリスク減少するが、20年経過後もリスク増加　(HR 1.39, 95% CI 1.10 - 1.76)

2型糖尿病・高血圧併発期間により、PADリスク増加するも高血圧期間とはリスク関連せずしかし、２剤以上服用の高血圧重症度はリスクと関連せず、ハザード比2.07 (95% CI 1.55 - 2.78)

リスク要素のないだ陰性のハザード比は 0.23 (95% CI 0.14 - 0.36).

喫煙経験なし男性に対し、3つ以上のリスク用を有する場合のその他３つの寄与リスクは、53％　53% (95% CI 29 - 71)