植込み型除細動：臨床トライアルと臨床実践で死亡軽減効果乖離認めず

植込み型除細動による生存率に対する効果に関して、臨床トライアルと、実践の場で、差を認めないという報告

米国内のMADIT-II、SCD-HeFTという一次予防臨床トライアルのデータと、米国内大規模登録データとの比較

 Survival of Patients Receiving a Primary Prevention Implantable Cardioverter-Defibrillator in Clinical Practice vs Clinical Trials
Sana M. Al-Khatib, et. al.
JAMA. 2013;309(1):55-62. doi:10.1001/jama.2012.157182.

臨床トライアルのサンプルと、実際の臨床対象のバックグラウンドが大きく異なることが想定される。薬物でも、トライアル参加してもらえる対象者が、臨床使用と同じような分布の背景であることの方がめずらしいと思う。

一次予防ICDトライアルで問題視されたのは、対象者に合併症が少ないことで、通常の臨床状況と異なるのではないかと危惧されていた。

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日本の臨床研究では、これほどの規模で、トライアルと実地臨床の乖離に関する、こういうきめ細かな検討がされることはほぼない・・・　結果、製薬会社や機具業者のやりたい放題

妊娠中抗うつ薬SSRIは、子供の死産・新生児死亡に関連せず

 多変量補正後のオッズ比をみれば、むしろ、SSRI使用の方が周産期に関わる子供のアウトカムは改善するようにも見えるが・・・いいすぎなのかもしれない。

母体へのSSRIの副事象を考えれば、あまねくSSRIをといえない ・・・


Selective Serotonin Reuptake Inhibitors During Pregnancy and Risk of Stillbirth and Infant Mortality
Olof Stephansson,  et. al.
JAMA. 2013;309(1):48-54. doi:10.1001/jama.2012.153812.

【重要性】 母体の精神疾患は、妊娠における負のアウトカムと関連する。妊娠中SSRI使用のは先天異常、新生児禁断症候群（neonatal withdrawal syndrome）、新生児持続性肺高血圧症と関連するとされる。しかし、母体精神疾患既往を考慮上の死産や胎児死亡率リスクに関しては不明。

【目的】　死産・新生児死亡率と、妊娠中SSRI使用との相関

【デザイン・セッティング・登録者】　住民ベース研究（ノルディック全地域　デンマーク、フィンランド、アイスランド、ノルウェー、スウェーデン）、1996年から2007年の異なる期間。単胎出産女性のみ。処方登録上の母体のSSRI使用情報取得。母体特性、妊娠、新生児アウトカムを親・医療出産登録データから取得。

【主要アウトカム測定】母体特性・精神疾患入院既往考慮後妊娠中SSRI使用による死産、新生児死亡、出生後死亡のロジスティック回帰による相対リスク推定

【結果】 1633877名の単胎出産のうち、死産　6054、新生児死亡　3609、出生後死亡　1578。母体29228（1.79％）で、妊娠中SSRI処方調剤済み。
SSRI暴露女性は死産率、出生後死亡率ともに未暴露群より高い（4.62 vs 3.69 per 1000,ｐ＝ ．01、1.38 vs 0.96 per 1000,ｐ＝ ．03)。新生児死亡率は両群同様　(2.54 vs 2.21 per 1000,ｐ＝ ．24)
多変量モデルで、SSRI使用は死産、新生児死亡、出生後死亡と相関認めず　(補正オッズ比o [OR], 1.17; 95% CI, 0.96-1.41;ｐ＝ ．12、 1.23; 95% CI, 0.96-1.57;ｐ＝ ．11、 1.34; 95% CI, 0.97-1.86;ｐ＝ ．08)。
推定値は精神疾患入院既往層別化後さらに減弱。

精神疾患入院既往女性の死産補正オッズ比　0.92 (95% CI, 0.66-1.28;ｐ＝ ．62) 、精神疾患入院既往無しの死産補正オッズ比　 1.07 (95% CI, 0.84-1.36;ｐ＝ ．59)。同様に、新生児死亡のオッズ比は、既往有り　0.89 (95% CI, 0.58-1.39;ｐ＝ ．62)、既往無し　1.14 (95% CI, 0.84-1.56;ｐ＝ ．39)。出生後死亡は、既往有り　1.02 (95% CI, 0.61-1.69;ｐ＝ ．95) 、既往無し　1.10 (95% CI, 0.71-1.72;ｐ＝ ．66)

【結論・妥当性】
北欧諸国の単胎出産女性において、妊娠中SSRI使用と、死産、新生児死亡率、出生後死亡率の相関は有意で無い。
しかし、妊娠中SSRI使用に関しては、周産期アウトカムと母体の精神疾患リスクを斟酌して考慮すべき。

食道癌：血清ｐ５３抗体の診断実力

血中p53抗体による食道癌発見の可能性というより、治療後の遺残がんの確認としての可能性
特に、ｐ５３抗体の特異性が高いため、非侵襲的治療後の病勢確認手段として可能性が高い。


Potential Diagnostic Value of Serum p53 Antibody for Detecting Esophageal Cancer: A Meta-Analysis.
Zhang J,  et. al.
PLoS ONE 7(12): e52896. doi:10.1371/journal.pone.0052896

１５研究（症例　1079、対照　2260）をメタアナリシス
良質研究（QUADSスコア　８点以上）は53.33％（８／１５）

血中ｐ５３抗体の定量分析総推定
陽性尤度　６．９５（９５％CI　４．７７－９．５１）
陰性尤度　０．７５（９５％CI　０．７２－０．７８）

陰性尤度のばらつき有意に存在

 

多剤耐性結核：バイオチップ迅速検査 感度は今一つだが、特異度が高い

 リファンピシンの感度も、まぁ合格レベルという結論らしいが・・・


Evaluation of Biochip System in Determining Isoniazid and Rifampicin Resistances of Mycobacterium Tuberculosis in Sputum Samples
 Lu W, Chen C,  et al.
PLoS ONE 7(12): e52953. doi:10.1371/journal.pone.0052953

polymerase chain reaction (PCR) などの技術で、多剤耐性結核迅速同定可能となってきた。rpoB と katG geneの変異、inhA遺伝子のpromoter regionの変異を同定する、biochip systemの臨床応用の中国での研究

2つの方法での一致率比較
リファンピシン　93.37％、イソニアジド　94.49％

biochipの感度・特異度
イソニアジド　74.31％、96.92％
リファンピシン　79.76％、96.53％

多剤耐性同定に関して、感度　64.62％、特異度97.7％

冠動脈疾患予後指標で良いのは・・・HOMA-R＞血糖＞＞インスリン

空腹時血液検査指標だけの比較

結果的には食後血糖を示唆するHOMA－Rが一番良い指標というのは皮肉的

Insulin Resistance and Risk of Incident Cardiovascular Events in Adults without Diabetes: Meta-Analysis.
Gast KB, et.al.
PLoS ONE 7(12): e52036. doi:10.1371/journal.pone.0052036

52万名の登録、65研究のメタアナリシスで、random-effect meta-analysisでは、
冠動脈疾患への最大/最小濃度pooled 相対リスク（95％信頼区間 CI;I2)は、
血糖　 1.52 (1.31, 1.76; 62.4%)
インスリン　1.12 (0.92, 1.37; 41.0%)
HOMA-IR　1.64 (1.35, 2.00; 0%)

１標準偏差（SD)に対するpooled相対リスクは、それぞれ、　血糖　1.21 (1.13, 1.30; 64.9%)、インスリン　1.04 (0.96, 1.12; 43.0%) 、HOMA-R 1.46 (1.26, 1.69; 0.0%)

RELAX-AHF トライアル：relaxinリコンビナント serelaxin 急性心不全6ヶ月予後改善

急性心不全患者での、妊娠ホルモンrelaxinのリコンビナント製剤で、動脈コンプライアンス改善、心拍出量改善、腎血流改善を示すserelaxinの短期的臓器障害・うっ血マーカーと、180日間死亡率関連要素への効果確認トライアル

ｐIIとｐIII組み合わせ　RELAX-AHF trial

Effect of Serelaxin on Cardiac, Renal, and Hepatic Biomarkers in the Relaxin in Acute Heart Failure (RELAX-AHF) Development Program : Correlation With Outcomes
Journal of the American College of Cardiology Volume 61, Issue 2, 15 January 2013, Pages 196–206

指標改善とともに、6ヶ月後多変量因子補正全原因死亡率改善
(combined studies: N = 1,395; ハザード比: 0.62; 95%信頼区間 0.43 to 0.88; p = 0.0076).













その他の指標も改善

高齢者の脳脊髄圧は若年者の２／３程度

　“ spinal cerebrospinal fluid leaks”や、“intracranial hypotension”に関して、JAMA誌2006年掲載(JAMA 2006, 295(19);2286-2296)以降も、国際的にはその方向性さえみえてこないが、RCTなどの臨床的エビデンス不足のままReview（Cephalagia Dec. 2008 vol. 28. no.12 1345-1356）も存在する。
　厚労省が診断基準などの検討に入ったという記事を目にしたが、検討対象の明確化という課題に進んでるに過ぎないと思う。しかしながら、一部司法判断は先走りしているようにも見える。 臨床病態の明確化をしなければ、正しい救済もえられないし、“水俣病”に見られるような基準や臨床病型曖昧が故の問題の長期混迷化は避けられなくなる。



　脳脊髄液圧に関して、高齢者では若年者に対してかなり低圧であるという報告がなされた。


　脳脊髄圧に関しても、まだ、こんなことも分かってなかったんだというのは衝撃的。

Cerebrospinal Fluid Pressure Decreases with Older Age.
Fleischman D,  et al. (2012)
PLoS ONE 7(12): e52664. doi:10.1371/journal.pone.0052664

13年間（1996-2009）に及び腰椎穿刺、33922名の電子カルテ記録

うち、12118名が登録クライテリアに一致

平均脳脊髄圧は、20-49歳 平均　11.5±2.8 mmHg、　50歳まで徐々に減少
50-54歳群では2.5％の減少（平均　11.2±2.7　mmHg)
90-95歳群では26.9％の減少（平均　8.4±2.4　mmHg、 ｐ＜ 0.001)

どの年齢群でも、女性は、男性より咳髄圧低い

BMIは、どの年齢群でもCSF圧と正の独立した関連要素である。