高齢者COPD患者へのベンゾジアゼピン：新規使用時は肺炎・急性増悪リスク増加

カナダ、オンタリオの後顧的住民ベースコホート研究
66歳以上のCOPD評価化アルゴリズム

直近30日間内のベンゾジアゼピン使用リスクの検討


急性増悪・肺炎リスク増加と関連するも、より重症なアウトカムであるICU入室リスク・死亡率増加での影響に有意差は認めなかった。



やはり、COPD高齢者に対する、ベンゾジアゼピン使用は考慮が必要。



Benzodiazepine drug use and adverse respiratory outcomes among older adults with COPD
Nicholas T. Vozoris, et. al.
Eur Respir J 2014 44:332-340; published ahead of print 2014, 
doi:10.1183/09031936.00008014


新規ベンゾジアゼピン使用は、非使用者に比べ、以下有意にリスク増加
・外来呼吸器急性増悪 (RR 1.45, 95% CI 1.36–1.54)
・救急受診（COPD、肺炎）(RR 1.92, 95% CI 1.69–2.18)


COPD・肺炎による入院リスク増加するも、非有意　(RR 1.09, 95% CI 1.00–1.20).


2群でICU入室リスクは有意差無し、全原因死亡率に関してやや低下。

COPD患者は、冠動脈性疾患罹患率高く、呼吸困難自覚症状増加、運動能力低下、死亡率増加と関連

Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) studyの後解析


COPD患者の冠動脈石灰化病変の検討

COPD患者は、冠動脈性疾患罹患率高く、呼吸困難自覚症状増加、運動能力低下、死亡率増加と関連。

 Coronary artery calcification is increased in patients with COPD and associated with increased morbidity and mortality for the Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) investigators Michelle C
Williams , et. al. 
Thorax 2014;69:718-723 doi:10.1136/thoraxjnl-2012-203151
http://thorax.bmj.com/content/69/8/718.abstract

 【背景】冠動脈石灰化(CAC)は冠動脈疾患（CAD)のpathogenomicな特徴。COPD患者のCADの存在は肺機能、機能的capacity and/or 臨床的アウトカムとリンクしているかどうかは不明。CADと疾患重症度、機能capacityとアウトカムとの関連性をCOPD患者で検討。

 【方法】　Coronary artery calcium score (CACS; Agatston score) を胸部CTを用いて、COPD患者で測定、正常スパイロメトリーの喫煙者、非喫煙者をECLIPSE研究からの検討。


【結果】CACSを942名で検討；
COPD 672名(mean age±SD, 63±7 years; FEV1 49±16% predicted)
正常スパイロメトリー喫煙者　199名 (54±9 years; FEV1 110±12% predicted)
非喫煙者　71名 (55±9 years; FEV1 114±14% predicted)

CACSは、非喫煙者よりCOPD患者で高値　 (median (IQR), 128 (492) vs 0 (75) vs 0 (3) Agatston units (AU), p<0 .001="" br="">
COPD患者では、CACSは、年齢、pack-yeras、６分間歩行距離、ｍMRC、IL-6、IL-8、Clara Cell protein 16、surfactant protein Dと末梢血好中球数とは相関性有り。
しかし、肺気腫、急性増悪回数、％FEV1、FEV1減少とは関連せず。


3年間フォローアップ時、生存者に比べ、死亡者で、CACS高い　(CACS 406 vs 103 AU, p<0 .001="" ox="" p="0.036).<br">


【結論】COPD患者は対照よりCAD率高く、呼吸困難度高く、運動capacity低下、死亡率増加。このデータは、COPD患者のCADの存在が臨床的アウトカム悪化と相関することを示す。

COPD：身体活動性の要因調査・アウトカム研究；エビデンスはまだまだ不十分

COPDガイドラインで身体活動性レベルがfeatureされたと、いろんなところで大騒ぎしているが、その根拠たるエビデンスは、かなりお寒い！

馬鹿騒ぎでうかれている呼吸器内科の医者たち！




Determinants and outcomes of physical activity in patients with COPD: a systematic review
Elena Gimeno-Santos , et. al.
Thorax 2014;69:731-739 doi:10.1136/thoraxjnl-2013-204763
http://thorax.bmj.com/content/69/8/731.abstract

86研究、59は要因調査、23はアウトカム、4つは両者

過膨脹、運動耐容能、呼吸困難、急性増悪既往、ガス交換、全身性炎症、QOL、自己評価は、身体活動性に一致。しかし、横断研究・低レベルエビデンスがほとんど。


薬物的、非薬物的治療研究結果では、一致したものもなく、エビデンスの質は低いか、かなり低い。

中等度質のエビデンスに基づく研究によれば、アウトカムとして、COPD急性増悪や死亡率は一致して身体活動性の低いレベルでは一致して見られる。

身体活動性は、呼吸困難、HRQOL、運動能力、FEV1のような他のアウトカムと相関するが、これも横断研究は、低もしくは極低レベルの質のエビデンスに基づく。

サイアザイド系利尿剤少量使用なら、糖尿病発症リスク増加しない

多施設・非盲検・プラグマティック・ランダム化対照トライアル（エンドポイント評価ブライド化）


Cardiovascular medicine
A randomised controlled trial for the evaluation of risk for type 2 diabetes in hypertensive patients receiving thiazide diuretics: Diuretics In the Management of Essential hypertension (DIME) study
Shinichiro Ueda, et. al.
BMJ Open 2014;4:e004576 doi:10.1136/bmjopen-2013-004576 

利尿剤　ヒドロクロロサイアザイド　12.5mg/日、あるいは同等（利尿剤） 　vs　サイアザイド系利尿剤未使用


プライマリアウトカムは、新規発症2型糖尿病（WHO、日本糖尿病学会クライテリア)


糖尿病発症は、利尿剤群　25（4.6％）　vs　非利尿剤群　29（4.9％）
ハザード比　0.93；　93％CI、　0.55 to  1.58 p=0.800

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合剤の標準使用利尿薬HCTZはクロルタリドンより左室・死亡率増加　：これでも合剤使いますか？ 2011年 12月 06日

高齢者：うつ症状は認知機能そのものと関連し、認知症神経病理hallmarkと関係しない

高齢者のうつは、加齢に伴う認知機能低下と関連し、認知症そのものとは関連性は乏しい。

"Clinical-pathologic study of depressive symptoms and cognitive decline in old age"
Wilson R, et al
Neurology 2014.
http://www.neurology.org/content/early/2014/07/30/WNL.0000000000000715.short

高齢者個人では、うつは認知機能障害と関連するが、多く認知症潜在する特異的異常とは言えない。

Religious Orders Study and Rush Memory and Aging Project 1800名7.8年間フォローアップにて、うつの発症・重症度が、アルツハイマー病関連の沈着や脳梗塞など脳の病理と関連しないことが示された。
MCI発症約半数（52.2％）、認知症診断18％のコホート
これらは、診断前うつ症状高度と関連し、診断後の症状とは関連せず；認知症発症例（17.9％）では、認知症発症前の高度症状と関連し、認知症発症後の症状急激減少と関連する。
 neuropathologic markerは、うつ症状レベルと相関せず、経時的症状変化とも関連しない。
 neuropathologic marker補正mixed-effects modelでは、評価期間において平均的にうつ症状高度の場合、全般的認知機能急激減少と関連し、神経病理マーカーと関連しない減少変数は4.4％に当たる。

うつ徴候は、認知機能低下の神経病理マーカーとの関連性に影響せず。

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ENHANCEトライアル報告後も、ゼチーア処方する医師達

エビデンスを重視する昨今の医療、さすがに、地域の基幹病院の循環器外来医師でゼチーアをありがたがって使う医者はまぁいないだろうと思うのだが・・・それが未だ未だ多いという現実。

Kastelein JJ, Akdim F, Stroes ES et al.; ENHANCE Investigators: Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N. Engl. J. Med. 358, 1431–1443 (2008).

心不全入院後の患者さんの返書みたら、しっかり、ゼチーアが追加されてきていた。しかも得意げに・・・情けなし。


ＪＡＭＡ内科系雑誌にＥＮＨＡＮＣＥトライアル報告後の処方実態傾向が記載されている。


Trends in Use of Ezetimibe After the ENHANCE Trial, 2007 Through 2010
Joseph S. Ross , et. al.
JAMA Intern Med. Published online July 28, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.3404 






よりハードなアウトカムではほとんど臨床的エビデンス提示できない薬剤
 

自殺・自殺行為の８０％予測可能遺伝子？ SKA2 遺伝子

SKA2遺伝子は、不安・ストレスとinteractし、80％の自殺行為・自殺念慮から自殺企図への進展を説明しうると筆者等。

Identification and Replication of a Combined Epigenetic and Genetic Biomarker Predicting Suicide and Suicidal Behaviors
Jerry Guintivano, et. al.
Am J Psychiatry 2014;:. doi:10.1176/appi.ajp.2014.14010008



３つのbrain　cohortで独立して、ＤＮＡ methylation scanで、SKA2遺伝子の3'  untranslated regionの rs7208505部位の自殺と関連するadditive epigenetic and genetic associationを同定。
この知見は、３つのlive cohortからの自殺念慮でも再現された。

SKA2遺伝子発現は有意に自殺者（故人）では有意に低下し、 intronic microRNA, miR-301aと相互的介入によるrs7208505の genetic and epigenetic variation のepigenetic variationと相関した。

唾液コルチゾール測定解析では、SKA2 epigenetic及びgenetic variationは、コーチゾル抑制をmodulateし、糖質コルチコイド受容体のtransactivationに重要な役割を果たすことが常に示された。

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解説記事
http://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/a_blood_test_for_suicide

http://edition.cnn.com/2014/07/30/health/suicide-blood-test-prediction/