COPD：大腿四頭筋adiposity は 身体活動性、運動能力、筋線維の変化と関連

ある程度病期の進んだCOPD患者の場合、太ももの筋肉はその量が単に減少するだけかと思ったが、それ以外に、脂肪蓄積が存在するようだ。そういう筋肉内の組成の変化を発現型としてとらえ、治療ターゲットとする可能性示唆された報告。

Skeletal muscle adiposity is associated with physical activity, exercise capacity and fibre shift in COPD

ERJ November 1, 2014 vol. 44 no. 5 1188-1198
http://erj.ersjournals.com/content/44/5/1188.full

COPD患者毎に、大腿四頭筋発現型は様々。しかし、筋肉の生検なしでは判断できない。仮説として、骨格筋adiposityが筋肉の質バイオマーカーとして非侵襲的指標となるか、検討。


101名の患者と10名の年齢マッチ化健康対照者、大腿中央部横断面積、筋肉内の脂肪/骨格筋attenuation％比をCT画像と標準組織attenuation rangeで計算　 脂肪 -190– -30 HU; 骨格筋 -29–150 HU.
筋肉内脂肪　平均 ± SD 比率
患者群：　6.7±3.5% versus 4.3±1.2%, p = 0.03

脂肪・骨格筋attenuation比率はともに身体活動性レベル、運動耐用能力、1型筋繊維比率と相関。これは年齢、大腿中央部横断面積・四頭筋筋力に関連なく相関。

CO肺transfer factorと合わせ、これらの指標は、1型筋線維比率80％超同定可能で、特異性65％超（AUCは　0.83、95％ CI, 0.72 - 0.94 )

CT評価骨格筋adiposityは、COPDの多面的特性を反映し、特異的な筋肉の発現型として臨床トライアル介入目標として役割を果たすかもしれない。

NLST：肺がん低放射線量CT検診はコスト効果的というが・・・

National Lung Screening Trial (NLST) 研究から、胸部レントゲン比較において低放射線量CT検診による肺がん死亡率減少効果しめされたが、今回はこのNLSTの低放射線量CT検診のコスト効果検討




Cost-Effectiveness of CT Screening in the National Lung Screening Trial
William C. Black, et. al.
for the National Lung Screening Trial Research Team
N Engl J Med 2014; 371:1793-1802November 6, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1312547

低放射線量CT無施行に比べ、一人あたりの追加コストは　l $1,631/人 　(95% 信頼区間 [CI], 1,557 to 1,709) 、　一人あたり付加生存期間は　0.0316 life-years /人;(95% CI, 0.0154 to 0.0478) 、QALY 質調整生存年として0.0201 QALYs/人 (95% CI, 0.0088 to 0.0314)

獲得生存年　$52,000 per life-year gained (95% CI, 34,000 to 106,000) 、QALYあたりコストは　 $81,000 per QALY gained (95% CI, 52,000 to 186,000)

incremental cost-effectiveness ratios (ICERs)は、サブグループや感度分析でばらつきあり

NLST研究というトライアルの検討に限定すれば、コスト効果的であったということに・・・・


日本で行われている、リスク層別化されてない、肺がん検診に適応できる話ではない。
なんせ、NLSTの被験者は「 current or former heavy smokers ages 55 to 74」で、喫煙既往ありのケース

心房細動（発作性、持続性を含む）とCT/MRI検出無症候脳梗塞の関連性

無症候脳梗塞は健康中年成人でも10％で指摘されるという。他、収縮期高血圧や高ホモシステイン血症、冠動脈疾患存在などもこの病態のリスク要素とのこと。頸動脈IMTや動脈stiffness、喫煙、睡眠時無呼吸などの動脈硬化関連要素や鎌状赤血球症なども関連。さまざまな神経障害やうつ、認知機能異常との関連性が示唆されている。


心房細動は、この無症候性脳梗塞（SCIｓ）リスク増加と関連する


Association Between Atrial Fibrillation and Silent Cerebral Infarctions: A Systematic Review and Meta-analysis
Shadi Kalantarian, et. al.
Ann Intern Med. 2014;161(9):650-658. doi:10.7326/M14-0538

Data Sources: Searches of MEDLINE, PsycINFO, Cochrane Library, CINAHL, and EMBASE from inception to 8 May 2014 without language restrictions and manual screening of article references.

Study Selection: Observational studies involving adults with AF and no clinical history of stroke or prosthetic valves who reported SCIs. 

Data Extraction: Study characteristics and study quality were assessed in duplicate.

データ作成: 5317名11研究（平均年齢　50.0歳から83.6歳）心房細動と無症候性脳梗塞（SCIｓ）の関連性報告
剖検例は異質性あり、研究の品質低く、リスク推定検討から除外。CT、MRI研究を合わせ検討。

心房細動は、CT/MRI組み合わせで有症候性卒中病歴のないSCIと相関　 (odds ratio, 2.62 [95% CI, 1.81 to 3.80]; I2 = 32.12%; P for heterogeneity = 0.118)

心房細動の種類（発作性　ｖｓ　持続性）と無関係。quality scoreの最大確率の70％以上とした場合にも有意差変わらず　 (odds ratio, 3.06 [CI, 2.24 to 4.19])。

17研究での心房細動患者のMRI/CT検出SCIｓの頻度はそれぞれ40％と22％

ダビガトランはワーファリン比較で重大出血イベント増加、特に、消化管出血多い、頭蓋内事故は少ない

ワーファリンに比べ、ダビガトランは重大出血事故頻度増加、特に消化管出血リスクが高い。ただ、頭蓋内出血事故は少ない。
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後顧的コホート研究、薬局・医療クレーム（2010－2011年、メディケア支払い団体サンプルの５％）


ダビガトランのワーファリン比較重大出血リスク・ハザード比　
部位不問：1.39　（95％　CI, 1.20　ｰ　1.41）
重大出血　1.58　（95％　CI, 1.36　ｰ　1.83)
消化管出血　1.85 (95% CI, 1.64 - 2.07)


重大頭蓋内出血 0.32 (95% CI, 0.20 - 0.50)


Risk of Bleeding With Dabigatran in Atrial Fibrillation
Inmaculada Hernandez,et. al.
JAMA Intern Med. Published online November 03, 2014.
 doi:10.1001/jamainternmed.2014.5398

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ダビガトランは消化管でのバイオアビリティー低く。吸収率6.5％、そのため、特に下部消化管出血が高い。

急激な減量だと、体重すぐ元に戻るってのは嘘

過度な急激な減量は確かに危険性を具有するのだろうが、減量指導について、科学的根拠なく、個別的妄想で指導する連中がいる。テレビラジオでのこの種の放送を聞くと、視聴に耐えられない内容も多い。


その中の一つ、急激な減量ではすぐ肥満に復帰するというもの





The effect of rate of weight loss on long-term weight management: a randomised controlled trial
The Lancet Diabetes & Endocrinology, Early Online Publication, 16 October 2014

２つのフェーズ、ランダム化非マスク化、食事介入トライアル（メルボルン）
204名の被験者（男　51名、女　153名、　18－70歳）、　BMI　30－45

第1相：ブロックデザイン（性、年齢、BMIに基づく、ブロックサイズ　２、４，６）：１：１割り付け、　
12週間の急激減量　or  36週間の段階的プログラムにランダム割り付け

第2相：第1相にて体重12.5％以上の減量にて144週間の体重維持食を被験者に施行

プライマリアウトカムは、第2相144週めのI平均体重減少維持評価
完遂対象者のみプライマリアウトカム検討、ITT解析


段階的減量割り付け、急速減量割り付けはそれぞれ103名、97名（2008年8月8日から2010年3月9日）

第1相試験後、段階的減量群　51名、50％　、　急速減量群　76（81％）にて12.5％の減量到達

これらを第2相の対象者とする

第2相終了後、研究完遂は、段階的減量群　n=43 、　急速減量群　n=61で、減量分の多くが以前に復帰（段階的減量群　71.2％　, 95% CI 58·1—84·3　vs　急激減量群70.5％　, 57·8—83·2）


ITT解析でも同じ結果　 (段階的減量群　 76·3% regain, 95% CI 65·2—87·4 vs 急激減量群 76·3%, 65·8—86·8)


第１相では、急激減量群1名で胆嚢炎（胆嚢摘出術必要）、第2相では2名でがん発症。

結論：

減量率は144週間の体重復帰比率と関連せず、これらの所見は、現行の食事指導ガイドラインとは一致せず、緩徐減量が急速減量より優れるという根拠がない。従来は急激な減量は急激に元の体重へというのは否定的。

MAC症治療中期間中M. abscessus 類検出の意味

M. abscessus sspによる肺の破壊進行急激で、かなり濃厚な抗生剤投与が必要

http://www.kekkaku.gr.jp/ga/Vol.85(2010)/Vol85_No1/Vol85No1P1-6.pdf

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m. abscessusは、MACやKansassii後の３番目に多いNTMの病原菌
Rapidly Growing Mycobacteria（RGM）呼吸器疾患分離菌の８０％ほど
肺、皮膚、軟部組織、全身播種感染をきたす。
ヒトでは緩徐進行性で、致死率１５％程度。
白人、女性非喫煙者、６０歳超、肺疾患素因なし
ただ、MACに引き続きM.abscessusが生じるとき、肺機能減少が特に著明。



cf.

RGM: M. chelorae, M. abscessus, M. fortugum
Slow growing mycobacteria: MAC, M. kansasii, Mtb

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ということで、MAC治療中M. Abscessus分離の意味づけが検討された

 The significance of M. abscessus ssp abscessus isolation during Mycobacterium avium complex (MAC) lung disease therapy

David E. Griffith, M, et. al.
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.14-1297

背景:  Isolation of Mycobacterium abscessus subsp abscessus (MAA)の同定は、MAC症肺疾患罹病中頻度が多いが、臨床的重要性の情報は少ない。


方法:  MAC症治療中、53/180（２９％）でMAA同定
患者をMAAA肺疾患なしGroup １）、あり（Group ２）に区分


結果:  MAA同定の有無、すなわちGroup1、Group2　間で、有意な住民統計的差はない。

また、総喀痰量(p = 0.7; CI: -13.4 to 8.6) やフォローアップ期間 (p = 0.8; CI: -21.5 to 16.1)に有意差認めない

Group2すなわち、MAA同定群ではMAA培養陽性多く（ 15.0 ± 11.1 vs 1.2 ± 0.4 (p < 0.0001; CI: -17.7 to -9.9)、空洞形成・空洞増加病変発症が多い　(p > 0.0001)、そして、非結核性抗酸菌診断ATSクライテリア３つを示すことが多い（21/21 (100%) vs 0/32 (0%) (p < 0.0001)

Group1はGroup2より有意に１回だけのMAA陽性培養が多い　（25/31 vs 0/21 (p < 0.0001)）

結論:  MAC肺疾患治療完遂後微生物学的臨床的フォローアップによりMAC肺疾患治療期間中MAAを検出する努力が必要である。また、単独・単回MAA道程は臨床的意義少ない。

ICU重症早期栄養管理：経口 ｖｓ 非経口

生命危機状態にある重症成人患者早期栄養管理において、腸管栄養か、非経口投与か
どちらが優れているか？　

予後としての30日目死亡率差はないことのようだが、栄養不十分でほんとの検討になったのかやや疑問が残る



Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults

Sheila E. Harvey, et. al.
for the CALORIES Trial Investigators
N Engl J Med 2014; 371:1673-1684October 30, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1409860


【背景】クリティカルな重症成人患者の栄養早期サポートの供給について最も有効なルートは未だ不明。供給ルートに関して、非腸管（非経口）ルートが腸管ルートに比べ優れてるという仮設を立てて検証

【方法】プラグマ的、ランダム化トライアル（33の英国ICUのいずれかに無計画入室成人）

割り付け
・腸管栄養
・非腸管栄養

入室後36時間内、連続5日間

プライマリアウトカムは30日目の死亡率

 【結果】

2400名登録：非腸管栄養　1191名、腸管栄養　1197名


30日後死亡：非腸管　393/1188（33.1％）　VS　腸管　409/1195（34.2％）
(relative risk in parenteral group, 0.97; 95% confidence interval, 0.86 to 1.08; P=0.57)


腸管栄養群比較した場合に非腸管栄養群有意に減少したのは

• 低血糖(44 patients [3.7%] vs. 74 patients [6.2%]; P=0.006)
• 嘔吐vomiting (100 patients [8.4%] vs. 194 patients [16.2%]; P<0 .001="" li="">

有意差ない項目は
・治療感染合併症平均数　(0.22 vs. 0.21; P=0.72)
・90-day mortality (442 of 1184 patients [37.3%] vs. 464 of 1188 patients [39.1%], P=0.40)
・セカンダリアウトカムに当たる別途14項目発生数
・副事象イベント


カロリー摂取は2群間同じで、目標摂取量には多くで到達せず