医療系勉強日記

2015年11月13日金曜日

MRSA抗生剤誘導mecA誘導はペプチドグリカン構造変化に伴う免疫病原性が関与

βラクタム抗生剤耐性関与蛋白、 (mecA geneでencodeされた)ペニシリン結合蛋白２Aが、ダイレクトにMRSA感染中の病原性に直接寄与するという知見

Poorly Cross-Linked Peptidoglycan in MRSA Due to mecA Induction Activates the Inflammasome and Exacerbates Immunopathology
Sabrina Müller, Andrea J. Wolf, Iliyan D. Iliev, Bethany L. Berg, David M. Underhill3correspondenceemail, George Y. Liu3correspondenceemail
3Co-senior author
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.chom.2015.10.011

MecAは、ペプチドグリカンのcross-linking減少させ、貪食細胞による分解・検出を促進し、豊富なIL-1β産生をもたらす。βラクタム暴露MRSAから分離されたペプチドグリカンは、マクロファージ内NLRP３ inflammasomeを誘導するが、この効果は可溶化に伴い喪失する。
自然発生変位MRSA細菌はペプチドグリカンcross-linkを減少させ、in vitroでのIL-1β高値となり、in vivoでの病原性を増加させる。MRSA皮膚感染βラクタム治療は免疫病原性を増悪させるが、これはIL-1依存的作用である。
MRSA抗生剤誘導mecA誘導はペプチドグリカン構造変化に伴う免疫病原性が関与する

多剤耐性菌は国を渡って流れ込む

Multidrug-resistant organisms (MDRO)：多剤耐性菌は、各国間の問題。国毎にその頻度差がある代表はバンコマイシン耐性腸球菌。MRSAは米国、日本、ギリシャで多いく、オランダ、スカンジナビア諸国では頻度極めてすくない。ただ、グラム陽性菌の耐性頻度はさほど分布の偏り少ない。やはり、多剤耐性グラム陰性菌：multidrug-resistant Gram-negatives (MDR-GN) の分布にばらつきが目立つ。

国家間のMDRD移動リスクについて検討

Influx of multidrug-resistant organisms by country-to-country transfer of patients
Nico T. Mutters ,et. al.
BMC Infectious Diseases 2015, 15:466 doi:10.1186/s12879-015-1173-8

2012-2013年において、MDRO（MRSA　4.1％、　バンコマイシン耐性腸球菌　2.9％、　多剤耐性グラム陰性菌　12.8％、広範囲薬剤耐性：extensively drug-resistant グラム陰性菌　3.4％）

グラム陰性菌はOXA、VIM、KPC、NDMを含むcarbapenemaseの一種を有する

MDROコロナイズ患者では、入院期間を、非コロナイズ患者比較で　77.2％延長する　(p<0 .0001="" p="">

Distribution of multidrug–resistance among isolates of colonized patients；

Country of origin of screened patients
Area code	Number / Percent
Middle East	238 / 57.5
Non-EU-Europe	74 / 17.9
EU	54 / 13.0
Africa	35 / 8.5
Asia	10 / 2.4
Americas ^a	2 / 0.5
Australia ^a	1 / 0.2
Total	414

EU (including EFTA [European Free Trade Association] countries Switzerland & Norway); Non-EU-Europe (including Russia)

^a :excluded from the logistic regression analysis

Mutters et al.

Mutters et al. BMC Infectious Diseases 2015 15:466 doi:10.1186/s12879-015-1173-8

中東、非EUヨーロッパ、EUからの旅行者・移民には多剤耐性菌、注意が必要なのかもしれない

2015年11月12日木曜日

新しいACCORDデータ　ACCORDION：糖尿病強化治療　×　糖尿病強化治療&降圧標準治療　×　糖尿病標準治療&光圧強化治療　○

SPRINTトライアルにて収縮期血圧＜120mmHgの強化療法にて、高CVDリスク群でのベネフィット示されたわけだが・・・
http://kaigyoi.blogspot.jp/2015/09/sprint50.html　（H27.9.12 ）

ACOORDにおいて糖尿患者に拡大できるか？

SPRINT:50歳以上高リスク高血圧　強化高圧目標により効果
http://kaigyoi.blogspot.jp/2015/09/sprint50.html

糖尿病強化治療　×　
糖尿病強化治療&降圧標準治療　×　
糖尿病標準治療&光圧強化治療　○

・・・　

心血管疾患（CV）リスク増加T2DM患者では、強化血圧治療では、致死性・非致死性重大CVイベント、死亡率、フォローアップ中央値8.8年間において減少できず。

しかしながら、Cushmanは、長期フォローアップにより、血圧と血糖相互作用により有意な関連性が示される(P for interaction 0.037)として、標準的血糖治療ランダム化患者において、強化降圧治療でベネフィット（HR　0.79、　95％ CI 0.65-0.96）証明されたと述べている

ACCORD Follow-On (ACCORDION) study

Cushman WC, Evans GW, Cutler JA. Long-term cardiovascular effects of 4.9 years of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes follow-on blood-pressure study. American Heart Association 2015 Scientific Sessions; November 10, 2015; Orlando, FL. Abstract

総数3957、ACCORD終了時点生存87％をトライアル終了までフォロー
ACCORDION 被検者は、非治験者より若年でより健康。
トライアルclose-out時点で、平均血圧　強化群 119 vs 標準群　134 mmHg
群間差14.5 mm Hg
トライアル終了後2から5年で、平均収縮期血圧は、強化群　130 vs 標準群　134 mm Hgで、群間差　4.2 mm Hg

ランダム化後フォローアップ期間中央値8.8年間で、プライマリアウトカム年次発生率は、強化群 2.03% vs 標準群 2.22%

強化群vs標準治療群割り当て発生アウトカムハザード比(CI, p value)は、プライマリアウトカム　0.91 (0.79, 1.05, p=0.19) 、　死亡　1.04 (0.91, 1.19,p=0.59) 、非致死性MI　0.87 (0.72, 1.06, p=0.16) 、卒中　0.85 (0.66, 1.10, p=0.22) 、CV死亡　0.96 (0.75, 1.23, p=0.74)

後付け的な感じもするが・・・

「自然」「ナチュラル」とは・・・？

有機、減農薬、オーガニックとか、「自然」とか「ナチュラル」とか食品などに使われているが、その定義は曖昧。

米国FDAなどもその取り扱いに困ってるようだ、「逆に聴こう」という次第か・・・
特に、
・「ナチュラル」という用語の定義は何が適切か？
・適切だとすれば、「ナチュラル」の定義を、当局側は、いかに行ううべきか？
・食品表示の適正用語の決定の手法はいかになされるべきか？

パブリックコメント募集中らしい

FDA Requests Comments on Use of the Term "Natural" on Food Labeling
http://www.fda.gov/Food/NewsEvents/ConstituentUpdates/ucm471919.htm

自然食品ではないが、コマーシャル広告では、自然・自然と・・・宣伝している

肝障害認めたため、専門医に紹介したら、「にんにく卵黄」によると思われる薬物性肝障害だったらしい・・・

2012年雑誌「肝臓」報告されている症例もある
https://www.jstage.jst.go.jp/article/kanzo/53/11/53_748/_article/-char/ja/

永続インフルエンザワクチン： mini-HA抗体

毎年のワクチン接種は過去のものとなるのかもしれない

Science

Published Online August 24 2015　Science 18 September 2015:
Vol. 349 no. 6254 pp. 1301-1306 　DOI: 10.1126/science.aac7263

A stable trimeric influenza hemagglutinin stem as a broadly protective immunogen

ヒト広域中和抗体 (bnAb)で、H1サブタイプ配列を元にした、 stable HA stem antigen (“mini-HAs”)を設計。

致死的ヘテロ、ヘテロサブタイプ暴露マウスモデルで完全防御された

Nature.

5−10年で上梓できるのではないかと・・・
http://kron4.com/2015/11/11/permanent-flu-vaccine-in-the-works/

標的超音波手法: 血液脳関門のドア突破しトロイの木馬を仕掛ける手法

脳腫瘍治療だけでなく、アルツハイマー病やパーキンソン病への治療に、この手法用いることができるかもしれない。画期的な手法と評価されている。

血液脳関門を特定の分子、アルコール、ニコチンなどは通過し、特定の酵素・超音波・名の分子は通過する。動物モデルでこの血液脳関門のドアを開ける手法。

ターゲット化超音波を用い気泡に加圧・減圧を与え、血管から脳内へ流入する手法で、可逆性である。

Breaking through the barrier
http://www.rsc.org/chemistryworld/Issues/2011/June/BreakingThroughTheBarrier.asp

他解説：

Gfycat GIF
http://www.popsci.com/bubbles-burst-blood-brain-barrier-beneficial-or-bad

2015年11月11日水曜日

スタチン治療：医師・患者ともにインセンティブ与えるとアドヒアランス・治療効果改善

これは全ての医療で共有なのかもしれない

医師・患者共にインセンティブを与えたときだけ、薬物アドヒアランス改善→薬物効果反映、医師だけ、患者だけにインセンティブを与えても統計学的有意な影響は示せなかった。

Effect of Financial Incentives to Physicians, Patients, or Both on Lipid Levels
A Randomized Clinical Trial
David A. Asch, et. al.
JAMA. 2015;314(18):1926-1935. doi:10.1001/jama.2015.14850.

介入プライマリケア医をランダム割り付け
・対照：アウトカムに応じたインセンティブ無しだが、トライアル参加者に＄355配布
・医師のみインセンティブ；physician incentive：医師はLDL目標合致患者毎＄1024を受け取る
・患者のみインセンティブ：patient incentive：LDL同目標合致、薬物アドヒアランスに応じた日毎くじを配布
・医師患者インセンティブ共有：shared physician-patient incentive：これらインセンティブをシェアする

主要アウトカム測定 12ヶ月時点LDL値の変化

結果医師・患者インセンティブ共有群では、LDL-C平均減少量　33.6 mg/dL (95% CI, 30.1-37.1; ベースライン, 160.1 mg/dL; 12 ヶ月時点, 126.4 mg/dL)　　

医師のみインセンティブ群では、LDL-C平均減少量　27.9 mg/dL (95% CI, 24.9-31.0; ベースライン, 159.9 mg/dL; 12 ヶ月, 132.0 mg/dL);

患者インセンティブ群では、LDL-C平均減少量　25.1 mg/dL (95% CI, 21.6-28.5; ベースライン, 160.6 mg/dL; 12 ヶ月, 135.5 mg/dL);

対照群では、LDL-C平均減少量　25.1 mg/dL (95% CI, 21.7-28.5; ベースライン, 161.5 mg/dL; 12 ヶ月, 136.4 mg/dL;全4群比較 P < .001 )

医師・患者インセンティブ共有群患者のみが、他群比較において、LDL−コレステロール統計学的有意差あり(8.5 mg/dL; 95% CI, 3.8-13.3; P = .002).

この一文も認めない人たちがいるだろうなぁ。

Poor adherence is associated with worse outcomes, higher hospitalization and mortality rates, and increased health care costs among patients with CVD.

Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA. 2002;288(4):462-467.
PubMed | Link to Article

Ho PM, Spertus JA, Masoudi FA, et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med. 2006;166(17):1842-1847.
PubMed | Link to Article

Rasmussen JN, Chong A, Alter DA. Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy and long-term mortality after acute myocardial infarction. JAMA. 2007;297(2):177-186.
PubMed | Link to Article

Blackburn DF, Dobson RT, Blackburn JL, Wilson TW, Stang MR, Semchuk WM. Adherence to statins, beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors following a first cardiovascular event: a retrospective cohort study. Can J Cardiol. 2005;21(6):485-488.
PubMed

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