身体運動：不活発に比べれば、やり過ぎの方がマシ

先進国の殆どの国民は運動由来の潜在的有害性を懸念する必要は無く、運動不足に起因するリスクを懸念すべき。

Press release:

Regular exercise critical for heart health, longevity　
 American College of Cardiology Sports and Exercise Cardiology Council

http://www.eurekalert.org/pub_releases/2016-01/acoc-rec011416.php 

定期的運動習慣は、心血管死亡リスクを減少させるが、米国の半数しか中強度運動週150分間もしくは高強度運動７５分を満たしてない
一方、やり過ぎと思われる、耐久レース参加者への心血管リスク増加懸念に関心が向けられてきた。中等度運動までは死亡率低下効果満たすが一定レベルで死亡率ベネフィット減少が認められる。その上限値のエビデンスはなく、身体不活発に比べ心血管死亡率劣ると言うことはない


Exercise at the Extremes
The Amount of Exercise to Reduce Cardiovascular Events
J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):316-329.

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ランニング１０km/時間×週5.5日程度だから週６０METs程度か・・・　やり過ぎか ？

COPDスコア：COPD急性増悪の院内・３０日内死亡率推定

COPD急性増悪（AECOPD)による入院は発生率高く、死亡予後とも関連する
指標としてのDECAFスコアのよごパフォーマンス評価






Validation of the DECAF score to predict hospital mortality in acute exacerbations of COPD
C Eehevarria,  et. al.
Thorax 2016;71:133-140 doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207775

内的・外的評価コホートそれぞれ880、845

平均年齢 73.1 (SD 10.3)歳、女性 54.3%、FEV1予測推定値 平均 (SD) FEV1 45.5 (18.3)

死亡率 7.7%

院内死亡率 DECAFの曲線下面積（AUROC) 内的評価コホート 0.83 (95% CI 0.78 to 0.87)、 外的評価コホート 0.82 (95% CI 0.77 to 0.87) 院内もしくは30日内死亡率の予後スコアとして他指標より優越

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eMRCD score : 最近3ヶ月で、もっとも最良と感じたときに、以下の文言で最も自分の息切れのレベルを言い当ててるのはどれか？

激しい運動の時のみ息切れ　１
軽度坂道を急ぎ歩く時　２
一緒に歩く人より歩行速度が遅い、あるいは、15分歩くと止まる　３
100m歩行後、あるいは数分歩行後、息が上がり止まる　４
息切れのため1人では家を離れられないが、入浴・着替えは自分でできる　５a
息切れのため1人では家を離れられないし、入浴・着替えに補助必要　５ｂ

例えば、eMRCD3より悪化し、eMRCD 4ほど悪化してない場合は、eMRCD 3と記述




DECAF score

D　eMRCD5aなら　１、 eMRCD5bなら　２E　Eosinopenia (好酸球 < 0.05 x 10⁹/L )　１C　Consolidation　１A　Moderate or severe acidamei (pH < 7.3)　１F　心房細動（p.a.f. 既往を含め）　１

COPD：血中好酸球比率２％：ICS/LABAによる急性増悪減少効果指標？

FP/SALというICS/LABA合剤のレビュー

血中好酸球2％以上がICS治療の急性増悪減少と関連するか？



Blood eosinophils and inhaled corticosteroid/long-acting β-2 agonist efficacy in COPD
Ian D Pavord, et. al.
Thorax 2016;71:118-125 doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207021

好酸球2％以上の患者で、FP/SALは、tiotropiumに比べ有意に急性増悪率減少を示す　(INSPIRE: n=719, rate ratio (RR)=0.75, 95% CI 0.60 to 0.92, p=0.006)、同様プラシーボ比較でも同様
 (TRISTAN: n=1049, RR=0.63, 95% CI 0.50 to 0.79, p<0 .001="" br="">

好酸球 2％未満では、いずれでも有意差なし　(INSPIRE: n=550, RR=1.18, 95% CI 0.92 to 1.51, p=0.186; TRISTAN: n=354, RR=0.99, 95% CI 0.67 to 1.47, p=0.957, respectively)

SCO30002 (n=373)でも、有意差無し　(FP or FP/SAL vs placebo)

好酸球サブグループと、FEV1とSGRQ治療効果判定に関連性認めず

クラリスロマイシンと心筋梗塞、不整脈、心臓突然死の関連性 長期影響はないが・・・

住民ベースの観察研究なので、レベルの高いエビデンスというわけでもない　潜在的寄与要素があるのかもしれない

よりfrailなひとにクラリスロマイシン（CAM)投与好まれるかもしれない、実際、COPD、糖尿病、肝疾患、CHD、心不全でその比率が高いという潜在的要素
QT延長、TdTなどへの影響では説明不能で、関連するとした何らかのメカニズムが考察されなければならない

Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study

Angel Y S Wong, et. al.
BMJ 2016; 352 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h6926 (Published 14 January 2016)

住民ベース研究、香港、2005-2009年、経口クラリスロマイシン、アモキシシリン投与された18歳以上の成人の心血管アウトカム比較
5年内年齢、性、服用時カレンダー年齢に基づき、クラリスロマイシン使用者を1つもしくは２つのアモキシシリン使用者とマッチ化
コホート解析にはクラリスロマイシン　 (n=108 988) or アモキシシリン (n=217 793)使用者を含む

自家対照症例と症例交差解析にはクラリスロマイシンを含むHピロリ除菌治療を含む

プライマリ・アウトカムは心筋梗塞
セカンダリ・アウトカムは全原因、心臓、非心臓死亡率、不整脈、卒中

抗生剤開始後14日間のPropensityスコア補正心筋梗塞発生率比　　3.66 (95% 信頼区間 2.82 to 4.76)
　clarithromycin use (132 events, rate 44.4 per 1000 person years) 　
　amoxicillin use (149 events, 19.2 per 1000 person years)
長期リスク増加は見られない

同様に、セカンダリアウトカムは現行クラリスロマイシン使用(vs. アモキシシリン）にて卒中以外発生率比有意増加見られる


自家対照症例解析にて、クラリスロマイシンを含むHピロリ除菌治療と心血管イベントの相関認める
治療終了後リスクはベースラインに戻る


症例交差解析にて、Hピロリ除菌治療・クラリスロマイシン現行使用下心血管イベントリスク増加認めた
補正絶対差は、心筋梗塞超過イベント1.90/１千名（95％信頼区間　1.30〜2.68）

Fig 3 Incidence rate ratio functions of myocardial infarction estimated by non-parametric self controlled case series method and 95% confidence bands

【剖検脳】睡眠断片化は細動脈硬化・皮質下梗塞と関連 アミロイド血管障害やアテローム硬化とは直接関連性見いだせず

因果律の証明ってわけではない　現象記述の一つと思う

様々な睡眠断片化は卒中と関連するが、睡眠と脳血管疾患病理組織学との関連性を研究した報告の数は乏しい。そのため睡眠断片化が剖検脳での脳血管や梗塞病理と関連するという仮説の検討


高度睡眠断片化は、より重度な細動脈硬化と相関　(オッズ比, 1.27; 95% 信頼区間, 1.02–1.59; P=0.03 per 1 SD greater sleep fragmentation)
そして、皮質下マクロ確認梗塞の数と相関　 (オッズ比, 1.31; 95% 信頼区間, 1.01–1.68; P=0.04)
この関連性は心血管リスク要素と疾患、いくつかの医学的合併症と独立したもの



睡眠断片化は、アテローム硬化やアミロイド血管障害とは関連していないなど全般に関わる物でなく、細動脈や皮質下梗塞と関連に限局した知見であった



Sleep Fragmentation, Cerebral Arteriolosclerosis, and Brain Infarct Pathology in Community-Dwelling Older People
Andrew S.P. Lim, et. al.
STROKEAHA.115.011608Published online before print January 14, 2016

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"Sleep fragmentation was assessed biennially by actigraphy using the Actical (Phillips Respironics, Bend, OR). This is a wrist-worn accelerometer that records an activity count for every 15-second period."ということから、「睡眠断片化」は脳波による測定ではなく、非EEG評価


Rechtschaffen, A., and A. Kales. 1968. A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects. National Institutes of Health, Washington, DC. Publication No. 204. 

C. difficileに対する凍結糞便移植は、対新鮮糞便移植と比べ、非劣性効果

興味本位の話題にとどまってしまうと問題

Clostridium difficile感染治療として、Fecal microbiota transplantation（FMT）、糞便移植の効果に期待がかかる

frozen-and-thawed (frozen, experimental) FMT vs 新鮮（標準）FMTの比較

反復治療不応性CDI非劣性、安全性検討


Frozen vs Fresh Fecal Microbiota Transplantation and Clinical Resolution of Diarrhea in Patients With Recurrent Clostridium difficile Infection
A Randomized Clinical Trial
Christine H. Lee, et. al.
JAMA. 2016;315(2):142-149.

【介入】 ランダム割り付け 凍結 (n = 114) or 新鮮 (n = 118) FMT ：経直腸

【主要アウトカム・測定項目】
プライマリアウトカム：13週間時点でも再発無し下痢臨床的改善と副事象イベント
非劣性限界15％と設定

【結果】
mITT 219名、凍結FMT群 108、 新鮮FMT群 111例
per-protocol、凍結 FMT 91、新鮮FMT 87

per-protocolで、臨床的改善率は、凍結FMT群 83.5%、　新鮮FMT群 85.1%
 (difference, −1.6% [95% CI, –10.5% to ∞]; P = .01 for noninferiority)

 mITTでは、凍結FMT群 75.0%、　新鮮FMT群 70.3%
 (difference, 4.7% [95% CI, –5.2% to ∞]; P < .001 for noninferiority)

副作用・重症副作用イベントの群間差無し

REVOLENS研究：重症気腫への気管支鏡によるニチノールコイル挿入 運動耐容能改善するもコストと持続性に課題

重症気腫の治療オプションとしての、nitinol coilによる気管支鏡インターベンションによる局所肺実質容量減少および肺のリコイル回復効果

多施設１：１ランダム化優越性トライアル



Lung Volume Reduction Coil Treatment vs Usual Care in Patients With Severe Emphysema
The REVOLENS Randomized Clinical Trial
Gaëtan Deslée, et. al. ; for the REVOLENS Study Group
JAMA. 2016;315(2):175-184.

【介入】
通常ケア (n = 50) ：リハビリテーションと気管支拡張剤±ICS＋酸素
両側コイル治療  (n = 50) ：通常ケア＋付加的治療（約10個コイル/葉、２つの両側肺葉施行、2回施術）

【主要アウトカムと測定項目】
プライマリアウトカム：6ヶ月時点6分間歩行距離での最小54ｍ改善（片側仮説検定）
セカンダリアウトカム：6ヶ月及び12ヶ月時点6分間歩行距離、肺機能、QOL（St George's Respiratory Questionnaire (range, 0-100 ；最善 0、 最悪 100、 MCID ４以上)、合併症、死亡率、総コスト、コスト効果

【結果】
100名の内、男性71、女性29（平均年齢 62歳）
6ヶ月時点での6分間歩行距離64m改善した比率
コイル群 18（36％)、通常ケア群 8(18％）
群間差 18％(片側 95％CI, 4% 〜 無限大; p=0.03)
6ヶ月及び12ヶ月時点での群間差
・FEV1 +0.09 L (95% CI, 0.05L〜無限大） p=0.001、+0.08 L  (95% CI, 0.03L〜無限大） p=0.002
・6分間歩行距離 21m (95% CI, −4 m〜無限大) (P = .06)、+21 m (95% CI, −5 m 〜無限大) (p =0.12)
・St George's Respiratory Questionaire   −13.4 points (95% CI, −8 points 〜無限大) and −10.6 points (95% CI, −5.8 points t〜無限大)  (片側検定 p < 0.001 for both)
12ヶ月内での死亡 コイル群 4例、 通常ケア群 3例
1年/患者あたり平均総コスト差は、$47,908 (95% CI, $47,879 〜 $48,073) p< 0.001
コスト効果比率 $782,598/付加的QALY

 

【結論と知見】重症気腫予備的6ヶ月間フォローアップ研究結果においてnitinolコイル気管支鏡治療は通常ケアに比べ運動能力改善するも、短期間ではかなりコスト高い。
追加研究が必要：ベネフィットの持続性と長期間コスト影響

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http://emjreviews.com/wp-content/uploads/Bronchoscopic-Nitinol-Coil-Implantation-A-New-Lung-Volume-Reduction-Strategy-In-Copd.pdf