医療過誤請求される医師の偏在現象

医療過誤請求される医師の分布について偏りがあるか検討



この報告では、 脳外科＞一般外科＞眼科＞放射線科＞内科＞精神科

日本では、診療科別医師数が異なり、同じ診療科でも内容が異なるため日本とは直接比較できないはず

医療過誤確率は 一部の医師に集中しやすい現象は必ずしもその技倆だけの問題ではないはず。難しい背景を保つ専門分野やその診療内容ならリスクは集中する
当たり前と言えば当たり前の結果と私は思うが・・・一般にはそう思わないだろうし、メディアや健康行政に携わる連中のミスリードに使われないことを願う





Prevalence and Characteristics of Physicians Prone to Malpractice Claims
David M. Studdert, et. al.
N Engl J Med 2016; 374:354-362January 28, 2016
DOI: 10.1056/NEJMsa1506137

National Practitioner Data Bankのデータを用い、2005年から2014年までの5万4千99名の医師に対する6万6千426件の過誤請求事案解析


全医師の1%ほどで32%の医療過誤請求にあたる。
支払い過誤認定医師のうち、研究期間中1回のみは84%(全支払い過誤の68%に相当)
うち、2回以上は16%(全支払い過誤の32%に相当)
3回以上は4%(全支払い過誤の12%に相当)


補正解析にて、再発リスクは過去の過誤請求数とともに増加
例えば、訴訟請求経験1回ある場合の医師と比べ、3回の経験を持つ医師は、次の2年間の新しい過誤請求追加リスクは3倍である　(ハザード比, 3.11; 95% 信頼区間 [CI], 2.84 to 3.41); 絶対値としては24% (95% CI, 22 to 26) 確率増加に相当
 

再発リスクは専門によりばらつき有り、例えば、脳外科のリスクは精神科のほぼ4倍

 

2型糖尿病の薬剤間比較：はっきりしているのはSU剤（対メトフォルミン比較）の急性心筋梗塞への悪影響のみ

SGLT-2どころか、DPP-4阻害剤、GL-1アナログなど対象外の報告

SU剤の悪さだけは明らか・・・



Cardiovascular risk associated with the use of glitazones, metformin and sufonylureas: meta-analysis of published observational studies
Manel Pladevall ,et. al.
BMC Cardiovascular Disorders201616:14
http://bmccardiovascdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12872-016-0187-5

【背景】観察研究でグリタゾン、メトフォルミン、SU剤の心血管安全性評価・比較なされているが一致した知見はない。　非インスリン血糖降下薬剤(NIBGLD)使用患者に於ける、急性心筋梗塞（AMI)あるいは卒中のリスクについて観察研究メタアナリシスのheterogeneity評価

【方法】2型糖尿病患者のNIBGLDをMedline、 Embase、Cochrane Libraryで事前層別クライテリアに基づきシステマティックに同定・評価。登録研究の質はRTI item bankで評価。
結果はfixed-とrandom-effects modelにより結合し、Higgins I2 staticsにてheterogeneityを評価。研究の室は感度分析を施行

【結果】要約相対リスク：summary relative risk (sRR) (95 % CI)
AMI　：　rosiglitazone versus pioglitazone　1.13 (1.04–1.24) [I 2  = 55 %]
感度分析にて、heterogeneity減少 [I 2  = 16 %]

卒中　：　rosiglitazone versus pioglitazone　1.18 (1.02–1.36) [I 2  = 42 %]
rosglitazone versus metformin比較、rosiglitazone versus SU剤比較に強い研究の質としての強いheterogeneityを認める (I 2  ≥ 70 %)


AMIに関するsRR (95 % CI)
SU剤 versus メトフォルミン　1.24 (1.14–1.34) [I 2  = 41 %]
pioglitazone versus metformin 　1.02 (0.75–1.38) [I 2  = 17 %]
多くの比較では感度分析でheterogeneity減少

【結論・治験】
SU剤はメトフォルミンに比べ24％AMIリスクを増加させる
ピオグリタゾンとメトフォルミンを比較するとAMIリスク差が内という推定ポイントは不確実
他の比較ではheterogeneityの存在で結論を下せない

研究の質は、個別研究の方法論的問題同定、heterogeneityの潜在的要素を解析のため評価必要

USPSTF Recommendation Statementとして、成人うつのスクリーニング

USPSTF Recommendation Statementとして、成人うつのスクリーニング

Grade B推奨
18歳以上成人対象

リスク評価：

女性、若年・中年、非白人、低教育水準・離婚歴・無職でうつ高率。慢性疾患、メンタル疾患、精神疾患家族歴ありでリスク増加。高齢者のリスク要素は障害と疾患関連健康状態不良、困難なグリーフ、慢性睡眠障害、孤独、うつ既往。妊娠・産後のリスク要素はself-esteem不良、育児ストレス、出産前不安、ライフストレス、社会的サポートの不足、単独/パートナー不在、うつ既往、新生児対応困難気質、出産後うつ既往、社会経済状況恵まれない状況、妊娠希望無し

スクリーニング検査：

Patient Health Questionnaire in various form
Hospital anxiety and Depression Scale in older adult 
Edinburgh postnatal Depression Scale in postpartum and pregnant women
もしスクリーニング陽性なら付加的評価（うつ重症度、精神的問題合併）、診断変更考慮、医療状況の評価

スクリーニング間隔：適切なタイミングとその間隔は不明。
治療・介入：

一般的には抗うつ薬と特異的心理治療アプローチ、単独、組み合わせで行う。特定薬剤の胎児・新生児への有害可能性はあるにしても、臨床医はエビデンスに基づくカウンセリング介入を、妊娠・授乳中女性へのうつ管理のとき行わなければならない。

利益・有害バランス：moderate
他のUSPTF推奨：小児・思春期スクリーニング及び思春期・成人・老人自殺リスクスクリーニングなど


Screening for Depression in Adults
US Preventive Services Task Force Recommendation Statement
Albert L. Siu, et. al. and the US Preventive Services Task Force (USPSTF)
JAMA. 2016;315(4):380-387. doi:10.1001/jama.2015.18392.

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解説記事
http://www.medpagetoday.com/Psychiatry/Depression/55848

前回の2009年度版では、包括的推奨としてプライマリケアでの成人全員へのスクリーンの重要性を強調し、印象的ガイドラインであった
妊 娠・出産後女性を含まないことが是正される一方、妊娠女性でのSSRI使用有害性を明確にして“mild to moderate"と尤度低いことを提示、胎児への有害性リスクの少ないことのエビデンスを示したが、一方、産後女性についてはこれを含まない。個別化さ れた意思決定が必要としている
うつ病歴ある場合は受診時常にscreenするよう、受診時心がけることと説明

禁煙治療：バレニクリン単独とニコチン単独及びニコチン組み合わせで治療効果差無し

強化的薬物療法全般に疑念が生じると結論づけされている



ニコチンパッチ単独 vs バレニクリン単独 vs ニコチンパッチ・ニコチン口腔内錠併用
以上の３つの治療法毎の効果に差が見られなかった


Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 WeeksA Randomized Clinical Trial
Timothy B. Baker,  et. al.
JAMA. 2016;315(4):371-379.

介入:12週間のオープンラベル禁煙

・ ニコチンパッチ単独 (n=241)
・ バレニクリン単独 (n=424)
・ C-NRT(ニコチンパッチ+ニコチン lozenge(トローチ)) (n=421)

一次アウトカム:一酸化炭素確認禁煙7日毎ポイント自己報告26週目
二次アウトカム:一酸化炭素確認初期禁煙及び26週目禁煙継続、4、12、52週目ポイント禁煙率



1086名の喫煙者ランダム化:女性 52%、白人 57%、平均年齢 48歳、平均17本/日)、12ヶ月フォローアップ

治療での26週目、52週目禁煙アウトカムに差を認めず

26週目:ニコチンパッチ , 22.8% [55/241]; バレニクリン, 23.6% [100/424];C-NRT, 26.8% [113/421] 

52週目:  20.8% [50/241]; バレニクリン, 19.1% [81/424]; and C-NRT, 20.2% [85/421])

26週目、禁煙リスク差

for patch vs varenicline, −0.76% (95% CI, −7.4% to 5.9%)

for patch vs C-NRT, −4.0% (95% CI, −10.8% to 2.8%)

for varenicline vs C-NRT, −3.3% (95% CI, −9.1% to 2.6%)

全ての薬物療法耐用性あり、だが、バレニクリンは副事象イベントニコチンパッチより多い: 鮮明な夢、不眠、吐気、便秘、眠気、消化不良

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バレニクリン（商品名：チャンピックス）とNRTでは、禁煙治療希望者の反応違うけどなぁ・・・私の実感と異なる報告だが、JAMA誌掲載の盲検試験だしなぁ・・・

ヒトES-β細胞のマウス腹腔内移植：長期間維持確認

ラ氏島移植は免疫抑制剤必要で限界もある、故に、ヒトES細胞由来(SC-β細胞）が注目され、インスリン産生細胞のimmunoisolationを以下に組み込むか、免疫バリアとして多孔性バイオ物質を工夫。チャレンジングなことだったようで、アルギン酸誘導物質で、外的異物反応を抑えたもの。マウス腹腔内での移植実験でインスリン産生１７４日間成功


Long-term glycemic control using polymer-encapsulated human stem cell–derived beta cells in immune-competent mice
Arturo J Vegas, et. al.
Nature Medicine (2016) doi:10.1038/nm.4030




Encapsulated islets transplantation: Past, present and future
World J Gastrointest Pathophysiol. 2012 Feb 15; 3(1): 19–26.








カプセル化の目的は、免疫による移植膵島の損失阻止

【禁煙】ニコチンパッチ郵送だけでも効果？

 禁煙治療は行動支援(behavioral support)が必要とされる。このプロセスを無視した形のニコチンパッチ郵送。

 これでも禁煙成功するのか？

結論から言えば、何もしないよりは禁煙率は高くなる

だが、電話問合で適当に返事しているとは思えないが、 客観的確認はできなかった


Effect of Mailing Nicotine Patches on Tobacco Cessation Among Adult Smokers A Randomized Clinical Trial
John A. Cunningham, et. al.
JAMA Intern Med. Published online January 25, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7792

【研究意義】 行動支援を伴う場合ニコチン置換療法(NRT)の有効性は臨床トライアルを通して認められている。疫学的データではNRTは禁煙治療に関してNRT使用しない場合より成功は支持されてない。


【目的】禁煙成功において行動支援なく禁煙者へニコチンパッチ郵送した場合の効果確認


【デザイン・セッティング・被検者】カナダ内登録、成人喫煙者 単盲検、2群ランダム化臨床トライアル：ランダム番号ダイアルによる家庭電話・携帯電話調査：2012年6月4日〜2014年6月26日。2015年1月5日までフォローアップし、2015年5月24日〜6月6日まで解析。ベースラインインタビュー時タバコ1日10本超喫煙の2093名、ニコチンパッチを郵送し仮説的禁煙に興味あるか問いかけ。NRTへ興味あり、禁忌のない被検者をランダム化し、ニコチンパッチ5週分郵送供給。
電話フォローアップ8週間から6ヶ月後


【介入】実験群はニコチンパッチ5週間分速達郵送（ステップ1: 3週間（ニコチン 21mg )、Step 2: 1週分 (ニコチン 14 mg)、　Step 3 （ニコチン 7mg )、行動支援行わず）
対照群はニコチンパッチ提供せず、介入も行わず


【主要アウトカム・測定】　プライマリアウトカムは、6ヶ月時点での30日間禁煙状況


【結果】  ベースライン調査2093名(回答率 76.5%)のうち、1000名でトライアル登録、グループへのランダム化
実験群500名 (平均 [SD] 年齢, 480.0 [12.8] 歳; 女性　255  [510.0%]) 、対照群499名　(平均 [SD] 年齢, 49.7 [12.7]歳; 女性　256  [51.3%])解析

 自己報告での禁煙成功は、対照群よりニコチンパッチ郵送群で高い
(30-日禁煙: 38 [7.6%] of 500 vs 15 [30.0%] of 499; オッズ比, 2.65; 95% CI, 1.44-4.89; P = 0.002)

 唾液試料回収はわずか50.9％
6ヶ月時点での生化学的確認禁煙率は、郵送群 14/500被検者 (2.8%) vs 対照群 5/499 (10.0%)(オッズ比, 2.85; 95% CI, 10.02-7.96; P = 0.046)


【結論・新知見】  このトライアルでは行動支援なくニコチンパッチを郵送する方法の有効性エビデンスを提示したが、知見強化するための生化学的確認ができてない

Trial Registration  clinicaltrials.gov Identifier: NCT01429129

非弁膜症性心房細動：多剤使用多く、出血リスク高まる ・・・NOACはリスク軽減？

非弁膜症性心房細動はもともと高血圧症合併多く、また、心不全合併したり、糖尿病併発症・脂質異常も多い。故に、日常臨床としてポリファーマシーとならざる得ないことが多い。


ポリファーマシーにおける、NOAC vs ワルファリン 　ということで、リバロキサバンとワルファリン特性比較でNOACの優越性に関する報告



Polypharmacy and the Efficacy and Safety of Rivaroxaban Versus Warfarin in the Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation
Jonathan P. Piccini, et. al.
Circulation. 2016; 133: 352-360
Published online before print December 16, 2015,
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018544(pdf)

 ベースライン での薬剤数　０−４は 5,101 (36％)、薬剤数　5-9は 7298 (51%)、薬剤数　10以上は 1,965 (13%)　

polypharmacyは卒中や非中枢神経系塞栓リスクと相関せず (補正ハザード比 1.02 for ≥ 10 versus 0–4 medications; 95% 信頼区間, 0.76–1.38)
しかし、複合エンドポイント（卒中・非中枢神経系全身塞栓、血管疾患死、心筋梗塞）のリスク増加と相関　 (補正ハザード比, 1.41 for ≥ 10 versus 0–4 medications; 95% 信頼区間, 1.18–1.68)
さらに、非重大臨床的出血あるいは重大出血のリスク増加と相関 　 (補正ハザード比, 1.47 for ≥ 10 versus 0–4 medications;  95% 信頼区間, 1.31– 1.65)

薬剤数による群間差は、一次有効性 (補正interaction P =0.99)と安全性アウトカム (補正interaction P =0.87) においては有意差認めず



 薬剤数　0-4ではリバロキサバンでの重大出血発生率低下認める　(補正ハザード比　o, 0.71; 95% 信頼区間, 0.52–0.95; interaction P =0.0074)

 cytochrome P450 3A4とP-glycoprotein inhibitorを含む1剤以上で、アウトカムが異なるというエビデンスは認めない






 結論：　心房細動患者において、5剤以上のポリファーマシーは２／３。
薬剤数多いほど出血リスク増加するも卒中リスクは増加と相関せず
リバロキサバンは多薬剤患者でも横断的に耐用性良い

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図譜をみると、言うほど、リバロキサバン優越性あるとは思えないけど・・・


主題とは関係ない話・・・
 この論文見ながら、日本の医療保険制度の矛盾点の一つだが多薬剤ほど診療報酬減ぜられる不思議が頭に浮かぶ
「併発症多いほど薬剤必要数多くなる」
「薬剤相互作用など考慮するなど薬剤数多いほど処方に関する技術が求められる」
にもかかわらず、薬剤数多いほど技術料が減らされるのである

「かかりつけ医」「総合診療」推進と国は謳いながら、実際には薬剤数増えざる得ない患者を診るほど技術料減らしているのである・・・「くそ役人」の考えることは浅はか