非弁膜症性心房細動：多剤使用多く、出血リスク高まる ・・・NOACはリスク軽減？

非弁膜症性心房細動はもともと高血圧症合併多く、また、心不全合併したり、糖尿病併発症・脂質異常も多い。故に、日常臨床としてポリファーマシーとならざる得ないことが多い。


ポリファーマシーにおける、NOAC vs ワルファリン 　ということで、リバロキサバンとワルファリン特性比較でNOACの優越性に関する報告



Polypharmacy and the Efficacy and Safety of Rivaroxaban Versus Warfarin in the Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation
Jonathan P. Piccini, et. al.
Circulation. 2016; 133: 352-360
Published online before print December 16, 2015,
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018544(pdf)

 ベースライン での薬剤数　０−４は 5,101 (36％)、薬剤数　5-9は 7298 (51%)、薬剤数　10以上は 1,965 (13%)　

polypharmacyは卒中や非中枢神経系塞栓リスクと相関せず (補正ハザード比 1.02 for ≥ 10 versus 0–4 medications; 95% 信頼区間, 0.76–1.38)
しかし、複合エンドポイント（卒中・非中枢神経系全身塞栓、血管疾患死、心筋梗塞）のリスク増加と相関　 (補正ハザード比, 1.41 for ≥ 10 versus 0–4 medications; 95% 信頼区間, 1.18–1.68)
さらに、非重大臨床的出血あるいは重大出血のリスク増加と相関 　 (補正ハザード比, 1.47 for ≥ 10 versus 0–4 medications;  95% 信頼区間, 1.31– 1.65)

薬剤数による群間差は、一次有効性 (補正interaction P =0.99)と安全性アウトカム (補正interaction P =0.87) においては有意差認めず



 薬剤数　0-4ではリバロキサバンでの重大出血発生率低下認める　(補正ハザード比　o, 0.71; 95% 信頼区間, 0.52–0.95; interaction P =0.0074)

 cytochrome P450 3A4とP-glycoprotein inhibitorを含む1剤以上で、アウトカムが異なるというエビデンスは認めない






 結論：　心房細動患者において、5剤以上のポリファーマシーは２／３。
薬剤数多いほど出血リスク増加するも卒中リスクは増加と相関せず
リバロキサバンは多薬剤患者でも横断的に耐用性良い

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図譜をみると、言うほど、リバロキサバン優越性あるとは思えないけど・・・


主題とは関係ない話・・・
 この論文見ながら、日本の医療保険制度の矛盾点の一つだが多薬剤ほど診療報酬減ぜられる不思議が頭に浮かぶ
「併発症多いほど薬剤必要数多くなる」
「薬剤相互作用など考慮するなど薬剤数多いほど処方に関する技術が求められる」
にもかかわらず、薬剤数多いほど技術料が減らされるのである

「かかりつけ医」「総合診療」推進と国は謳いながら、実際には薬剤数増えざる得ない患者を診るほど技術料減らしているのである・・・「くそ役人」の考えることは浅はか