医療系勉強日記

2018年10月30日火曜日

認知症発症14年前からの影響追跡

認知症一次・二次予防のためには、高血糖、低血圧、体重減少を心血管代謝健康状態の改善事項とすべき？

認知症発症前14年前の確立心臓代謝リスク要素のtrajectory

nested case-control study (n=3925)で、BMI、血圧 trajectoryはその後の認知症例は、認知症なし対照に比べ偏っている。一方血中脂質値は同様。
高血糖は、コンスタントに高値である唯一の心血管代謝リスク要素で診断前14年前から増加

Evaluation of the Concurrent Trajectories of Cardiometabolic Risk Factors in the 14 Years Before Dementia
Maude Wagner, et. al.
JAMA Psychiatry. 2018;75(10):1033-1042. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.2004

LOMAGHI研究：頻拍心房細動へのマグネシウム早期管理

ランダム化対照二重盲検臨床トライアル
１８歳超・頻拍心房細動(＞120/min)

硫酸マグネシウム 9g n=153, 4.5g n=148 , 生理食塩(対照）n=149
+
AV結節遮断薬剤

Low-dose Magnesium Sulfate Versus HighDose in the Early Management of RapidAtrial Fibrillation: Randomized ControlledDouble-blind Study (LOMAGHI Study)Wahid Bouida, et. al.
ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2018;00:1–8.

アウトカムは：プライマリ　ベースライン心室拍数 (VR) 90/min以下への低下　あるいは　ベースラインから20％以上の減少
セカンダリアウトカムは改善までの時間(治療開始から反応開始までの経過時間）、洞性リズムへの回復率、24時間以内の副作用

4時間時点で、硫酸マグネシウム高用量・低用量群とも対照群に比べ治療反応率高い

20.5% (リスク比 [RR] = 2.31, 95% 信頼区間 [CI] =1.45–3.69) 、 +15.8% (RR = 1.89, 95% CI = 1.20–2.99)

24時間時点で、プラシーボ比較治療反応差は　低用量群　+14.1% (RR = 9.74, 95% CI = 2.87–17.05) 、高用量群　+10.3% (RR =3.22, 95% CI = 1.45–7.17)

最小改善時間は、低用量硫酸マグネシウム (5.2 ± 2 hours) 、高用量硫酸マグネシウム 6.1 ± 1.9 hours、プラシーボ　8.4 ± 2.5 hours

リズムコントロールは、低用量群 22.9%、高用量群 13.0%、プラシーボ群　10.7%

副作用：高用量群多い

結論：　硫酸マグネシウム静注は他の房室結節遮断薬剤併用でsynergistic効果有り、心室拍数コントロール改善

同様な効果が、硫酸マグネシウム 4.5g、9gでも認められるが、9gで副作用多い

マグネゾールの効能効果みると・・・愕然とする

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1244400A1030_1_07/

2018年10月29日月曜日

2018年2型糖尿病高血糖管理：ADA/EASDコンセンサス報告

日本と違うので、"メトフォルミン”はベースで考慮されているという前提で・・・

上記報告の要約（今日は"うつでやる気無い"ので Google翻訳　；つくづく優秀になったなぁと）

米国糖尿病学会と欧州糖尿病学会は、2012年と2015年に発表された成人の2型糖尿病の管理に関する事前の発表文を更新するためのパネル（→委員会）を開催した。 2014年以降の文献を体系的に評価することにより、新しい提言が得られました。
これには、生活習慣管理と糖尿病自己管理教育と支援に重点が置かれています。
肥満の人には、ライフスタイル、投薬、外科的介入などの減量を目指す努力が推奨される。
薬物管理に関しては、心臓血管系疾患の患者には、証明された心臓血管の利点を有するナトリウム - グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害剤またはグルカゴン様ペプチド1（GLP-1）受容体アゴニストが推奨される。
慢性腎臓疾患または臨床的心不全およびアテローム性動脈硬化性心血管疾患の患者には、証明された効果を有するSGLT2阻害剤が推奨される。 GLP-1レセプターアゴニストは、一般に、第1の注射剤として推奨される。

まずは、ASCVD、CKD評価確認にて、治療計画変更を

ASCVD+ なら GLP-1 RA1、SGLT2i考慮
心不全、CKDならSGLT2i考慮(eGFR不適切なほど低下の場合、SGLT2i耐用困難なら GLP-1 RAを）

これからスタート

その上で、

低血糖リスク最小化優先
体重増加・減量促進優先
コスト問題最優先

で戦略分ける

Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Melanie J. Davies, et. al.
Diabetes Care 2018 Sep; dci180033.
https://doi.org/10.2337/dci18-0033
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/09/27/dci18-0033

特発性肺線維症:Gene correlation network analysis

特発性肺線維症の線維化関連の病態経路の研究は進んでいるが、蜂巣肺関連の免疫反応を含めた特異的経路は、genomic 研究上同定されていない

IPFの病態経路や、免疫応答、血管形成を含めた機能障害に関連した経路同定を検討し、上皮signatureが血液関連、生存率との関連性を示す可能性を示した

Gene correlation network analysis to identify regulatory factors in idiopathic pulmonary fibrosis
McDonough JE, et al.
Thorax 2018;0:1–9. doi:10.1136/thoraxjnl-2018-211929

lung tissue research consortium dataset with 262 iPF and control subjects (gSe47460)

IPFと対照比較で、consensus weighted gene coexpression network analysis で、overlapping coexpressed gene moduleを同定
モジュールは肺機能(DLCO、FEV1、FVCと相関性
生物学的機能とtranscription factorsの enrichment analysis

correlation network analysisで、IPFに関連する16のmodule同定

upregulated moduleは線毛、DNA replication、修復、収縮機能線維、Ｂ細胞、unfolded protein反応、細胞外マトリックスと関連

downregulated moduleは、血管、Ｔ細胞・インターフェロン反応、白血球活性化・脱顆粒、サーファクタント代謝、細胞代謝、カタボリック(異化）プロセスと関連

肺機能は9つのmoduleと関連、うち8つはDLCO、5つはFVCと関連

transcription factor とmiRNAのintermodular networkでは、線維化clustering、免疫反応、収縮機能分子

繊毛関連moduleで、生存率予測可能　p=0.0097で、末梢血IPFコホートと独立

2型糖尿病・黄斑浮腫・睡眠時無呼吸：nCPAPにて視力回復認めず

12ヶ月間では、OSAへのCPAP治療は通常治療ケア比較で2型糖尿病・DMO患者の視力改善認めず

Continuous positive airway pressure effect on visual acuity in patients with type 2 diabetes and obstructive sleep apnoea: a multicentre randomised controlled trial
Sophie D. West, Benjamin Prudon, Joan Hughes, Rajen Gupta, Seid B. Mohammed, Stephen Gerry, John R. Stradling
European Respiratory Journal 2018 52: 1801177; DOI: 10.1183/13993003.01177-2018
http://erj.ersjournals.com/content/52/4/1801177

2型糖尿病患者・黄斑浮腫(diabetic macular oedema (DMO))の閉塞型無呼吸へのnCPAP療法

ランダム化研究：登録　 131 、30–85 歳、ＵＫセンター 23ヶ所
DMO causing visual impairment (LogMAR letters identified ≥39 and ≤78, score 0.92–0.14) plus severe OSA 　on screening to either usual ophthalmology care (n=67) or usual ophthalmology care plus CPAP (n=64) for 12 months.

平均年齢　64歳、男性　73％、平均BMI 35.0、平均4%ODI 36 events/h

12ヶ月後の視力に有意差なし　 (mean LogMAR 0.33 (95% CI 0.29–0.37) versus 0.31 (95% CI 0.27–0.35); p=0.39)、LogMARと平均CPAP使用と有意関連性認めず

1日CPAP使用　中央値±SD (range) 　3ヶ月で 3.33±2.25 (0–7.93) h、6ヶ月で 3.19±2.54 (0–8.07) h 、12ヶ月で 3.21±2.70 (0–7.98) h

高血圧でもnCPAP療法効果今ひとつ
視力障害まで生じてしまうと、夜間の胸腔圧力増加・酸化ストレスなどの影響緩和してもなかなか改善までは困難

2018年10月27日土曜日

ACE阻害剤の肺癌リスク

英国臨床研究データリンクからのACE阻害剤(ACEIs)はARBに比較して肺癌リスク増加の可能性報告

992,061名の降圧治療コホート、1995年1月1日〜2015年12月31日、フォローアップ2016年12月31日まで

ベネフィット・リスク議論必須

Angiotensin converting enzyme inhibitors and risk of lung cancer: population based cohort study
BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4209 (Published 24 October 2018)

コホートは平均6.4(SD 4.7)年間、肺癌イベント発生 7952(粗発生率 1千人年対 1.3 (95% 信頼区間:CI 1.2 - 1.3))

包括的に、ACEIs使用はARB使用と比べ、肺癌リスク増加と関連 (発生率比 1千人年対 1.6 vs 1.2 ; ハザード比 1.14, 95% CI 1.01-1.29)

ハザードは使用期間長期に比例増加、5年間使用後関連性明確(ハザード比 1.22, 1.06-1.40)で、10年超使用でピーク (1.31, 1.08 - 1.59)

開始からの期間でも同様所見確認

RCTのメタアナリシスではACEIsと癌発生増加の関連性は示されてないが観察研究では混在的結果でACE-阻害剤の癌との関連懸念浮上している

機序としては、肺内ブラジキニン累積、substance P累積、血管形成・腫瘍増殖因子への影響など。

心血管系イベント抑制効果に関する臨床的エビデンスでは、ACE阻害剤の方がARBより評価が高いはず、誤嚥性肺炎予防効果なども考慮されているが・・・ACE阻害剤をこの世から駆逐して良いのだろうか？

Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on cardiovascular events in patients with heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials.

BMC Cardiovasc Disord. 2017 Oct 5;17(1):257. doi: 10.1186/s12872-017-0686-z.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28982370

In HF patients, ACEIs, but not ARBs reduced all-cause mortality and cardiovascular deaths. Thus, ACEIs should be considered as first-line therapy to limit excess mortality and morbidity in this population.

Comparison of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on cardiovascular outcomes in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus

A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis

. 2018 Apr; 97(15): e0256.

This meta-analysis suggests that treatment with ACEI showed a significant CV protection for all-cause mortality, CV death, and major CV events, whereas ARBs had no benefits on these outcomes except MI. In consideration of high mortality and morbidity, ACEI was preferable than ARBs on patients with hypertension and T2DM.

COPD本邦後顧的研究；吸入ステロイドで肺炎発生増加指せないと言うが・・・

日本のCOPD後顧的研究で、2009年1月から2013年8月まで受診患者で
吸入ステロイド関連肺炎発生を調査

罹病率・死亡率を吸入ステロイド使用、年齢、性別、COPD 階級にて検討

COPD患者でICS使用COPD患者はICS非使用患者と比較。
ICSは肺炎リスクを増加させず、ICS使用は肺炎に関しては安全という結果

各国、人種間の肺疾患で違いがある可能性があり、各々確認されるべきという結論らしいが・・・639名の観察研究で、そこまで断言して良いのだろうか？

Inhaled corticosteroids might not increase the risk of pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease in Japan
Hirano R, Fujita M, et. al.
Published 23 October 2018 Volume 2018:13 Pages 3503—3509
DOI https://doi.org/10.2147/COPD.S180349
https://www.dovepress.com/inhaled-corticosteroids-might-not-increase-the-risk-of-pneumonia-in-pa-peer-reviewed-article-COPD

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