降圧剤やコレステロール薬剤開始で、BMI悪化、身体活動低下などライフスタイル悪化する現象確認

血圧が高い、コレステロール値が高い→「お薬出しときますねぇ」だと、ライフスタイルへの影響無いだけでなくほっとけば悪化の可能性もありそうだ

序文から

一次予防薬開始がライフスタイルに影響を与えるかどうか、そしてどのように影響するかは不明のまま。ライフスタイルのカウンセリングは予防薬の処方に先行する必要があるため、本来、薬剤使用者は非使用者と比較して、CVDリスクと健康的なライフスタイルをよりよく認識できるはず。薬物療法の認知された有効性は、他の病気も防ぐライフスタイルを順守するインセンティブを提供することがあるはず。しかし、個人が健康的なライフスタイルの代わりに薬物を使用し、不健康なライフスタイルを継続しすることもあり、薬物療法の有効性を低下させる可能性がある。 

一方、心血管疾患や糖尿病の診断は、体重減少、身体活動の増加、アルコール消費の減少、および禁煙を含むライフスタイルの変化を引き起こすことがわかっている

高血圧症や脂質異常では一般にライフスタイル介入がないがしろにされ、一次予防薬服用でライフスタイル軽視されがちなのでは？

現象として、降圧剤やコレステロール薬剤開始が却って肥満増加や運動不足を引き起こすもとになるのかも？


Lifestyle Changes in Relation to Initiation of Antihypertensive and Lipid‐Lowering Medication: A Cohort Study
Maarit J. Korhonen , et al.
Journal of the American Heart Association. 2020;9:e014168 , Vol 9, Issue 4 February 18, 2020
Originally published5 Feb 2020https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014168
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.119.014168

背景
ライフスタイル修正は心血管疾患予防に関し、薬物介入の前あるいは同時進行性鍵要素である。降圧剤・脂質低下薬剤（スタチン）開始に関連したライフスタイル要素の変化を評価

研究手法と結果
この研究対象は FPS (Finnish Public Sector) studyで、ベースラインで40歳以上、心血管疾患無し、2000年から2013年に4年間隔で2回以上の連続した調査に回答したもの
薬剤使用は薬局請求データから確認
前後シリーズデータセットを使用し、BMI、身体活動、アルコール摂取、喫煙の変化を降圧剤やスタチンの薬剤開始者 8837名と非開始者 46,021名と比較

薬剤開始者は非開始者に比べ、BMIはより増加 (変化差 0.19; 95% CI, 0.16–0.22) し、身体活動は低下 (−0.09 metabolic equivalent of task hour/day; 95% CI, −0.16 to −0.02)した
肥満となる尤度、身体不活発となる尤度は、何れも治療開始群の方が高値 (odds ratio: 1.82; 95% CI, 1.63–2.03、1.08; 95% CI, 1.01–1.17)

しかし、薬剤開始者では、平均アルコール摂取量大幅低下 (−1.85 g/週; 95% CI, −3.67 to −0.14、禁煙オッズ比減少 (2回目の調査での現行喫煙オッズ比低下（ 0.74; 95% CI, 0.64–0.85)

診断と管理：原発性副甲状腺機能亢進症

序文

原発性副甲状腺機能亢進症（PHPT）は、調節不全のカルシウム恒常性の一般的な障害です。 2013年の米国での発生率は、女性では100万人年あたり66人、男性では100万人あたり25人と推定されています。
1970年代にルーチンの化学パネルテストが採用されたことにより、PHPTの発見が増え、先進国での臨床症状がまれで高度に症候性の疾患から軽度で微妙な状態に変わりました。
PHPTは症候性または無症候性疾患として現れることがあります。症候性の患者は、腎臓結石および骨粗鬆症性骨折を経験します。先進国では、PHPT患者の約15％が明白な症状を呈しますが、この数字は、定期的な検査スクリーニングがあまり一般的ではない国でより高い可能性があります。
病気が偶然発見された無症候性の患者は、皮質骨ミネラル密度の低下、高カルシウム尿症、腎石灰沈着症、クレアチニンクリアランスの低下など、測定可能な終末の症状を示す場合があります。 PHPTはしばしば進行性疾患です。疾患の初期証拠のない患者の約4分の1は、診断から5年以内に終末臓器の症状を発現します。
疾患の進行の確率は、高カルシウム血症の重症度とは無関係であると思われます。
無症候性のPHPT患者は、疲労、不安、抑うつ、認知機能障害などの非特異的な症状をしばしば報告します。これらの精神神経症状は、一般集団よりもPHPT患者の方が一般的であるように見えますが、因果関係は十分に確立されていません。非常に軽度のPHPTの患者は、病気の客観的または主観的な症状を呈していない可能性があります。

早期発見の重要性が書かれている

さらに内容は・・・


JAMA Insights Clinical Update
Diagnosis and Management of Primary Hyperparathyroidism
Catherine Y. Zhu, et al.
JAMA. Published online February 7, 2020. doi:10.1001/jama.2020.0538
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761042

NCIP:2019-nCoV関連肺炎 単一施設報告

入院適応患者に於ける単施設経験報告

院内感染、特に医療従事者への感染深刻なようである

呼吸不全以外に、不整脈やショックが多く
基礎疾患に、心血管系関連あり

症状としては　発熱＞疲労感＞乾性咳嗽＞食思不振＞筋肉痛＞呼吸困難＞・・・

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JAMA 武漢の単一施設シリーズ報告

NCIP:2019-nCoV関連肺炎　138名入院患者

Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China
Dawei Wang, et al.
JAMA. Published online February 7, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044

NCIPの入院患者138人のうち、年齢の中央値は56歳（四分位範囲42〜68、範囲22〜92歳）で、75人（54.3％）は男性でした。病院関連感染は、罹患した医療専門家（40 [29％]）および入院患者（17 [12.3％]）の推定感染メカニズムとして疑われました。
一般的な症状には、発熱（136 [98.6％]）、疲労（96 [69.6％]）、および乾性咳嗽（82 [59.4％]）が含まれました。
リンパ球減少症（リンパ球数、0.8×109 / L [四分位範囲{IQR}、0.6-1.1]）は97人の患者（70.3％）、80人の患者（58）でプロトロンビン時間の延長（13.0秒[IQR、12.3-13.7]） ％）、および55人の患者（39.9％）でLDH（261 U / L [IQR、182-403]）の上昇。
胸部コンピュータ断層撮影スキャンは、すべての患者の肺に両側の斑状の影またはすりガラス状の不透明性を示しました。ほとんどの患者が抗ウイルス療法を受け（オセルタミビル、124 [89.9％]）、多くの患者が抗菌療法を受けました（モキシフロキサシン、89 [64.4％];セフトリアキソン、34 [24.6％];アジスロマイシン、25 [18.1％]）およびグルココルチコイド療法（62 [44.9％]）。
36人の患者（26.1％）は、ARDS（22 [61.1％]）、不整脈（16 [44.4％]）、およびショック（11 [30.6%]) を含む合併症のために集中治療室（ICU）に移されました。。
最初の症状から呼吸困難までの時間の中央値は5.0日、入院までの日数は7.0日、ARDSまでは8.0日でした。
ICUで治療された患者（n = 36）は、ICUで治療されなかった患者（n = 102）と比較して、年齢が高く（年齢中央値、66歳対51歳）、根本的な併存疾患を有する可能性が高かった（26 [72.2％ ] vs 38 [37.3％]）、呼吸困難（23 [63.9％] vs 20 [19.6％]）、食欲不振（24 [66.7％] vs 31 [30.4％]）比率が高かった。
ICUの36症例のうち、4（11.1％）が高流量酸素療法を受け、15（41.7％）が非侵襲的換気を受け、17（47.2％）が侵襲的換気を受けました（4は体外膜酸素化に切り替えられました）。
2月3日現在、47人の患者（34.1％）が退院し、6人が死亡しました（全体的な死亡率、4.3％）が、残りの患者はまだ入院しています。退院した患者（n those = 47）のうち、入院期間の中央値は10日間でした（IQR、7.0-14.0）。

トロポニン高値、D-ダイマー高値が重症例で目立つ

すりガラス状陰影ではなく、コンソリデーションのようだけど・・・

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JAMA:市中肺炎診断治療臨床ガイドラインSynopsis

市中肺炎はあくまで市中肺炎として判断しなさい・・・ということかな

もちろん目新しいものはないが・・・あらためて確認



Diagnosis and Treatment of Adults With Community-Acquired Pneumonia
Gregory Olson, et al.
JAMA. Published online February 6, 2020. doi:10.1001/jama.2019.21118
JAMA Clinical Guidelines Synopsis
JAMA　February 6, 2020

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2760882

主要推奨・レーティング

• 医療ケア関連肺炎（HCAP：Healthcare-associated pneumonia）の分類を市中肺炎(CAP)成人の抗生剤適応範囲拡大してはならない (strong recommendation [SR]; moderate quality of evidence [QOE]).
• 併存症や薬剤抵抗病原体リスク要素のない外来患者の治療オプションは　amoxicillin (SR; low QOE) or doxycycline (conditional recommendation [CR]; low QOE). マクロライド単剤治療もCAP外来患者への意見としてあり得るが、マクロライドへの肺炎球菌抵抗性分野において25%未満 (CR; moderate QOE).
• 併存症(慢性の心疾患、肺疾患、肝疾患、腎疾患、糖尿病、アルコール症、悪性腫瘍、無脾）ではβラクタム (amoxicillin-clavulanate or cephalosporin) ＋マクロライド (SR; moderate QOE)、βラクタム＋ドキシサイクリン(CR; low QOE)あるいはレスピラトリーキノロン単剤 (SR; moderate QOE)の5−7日間
• 非重症CAP・MRSAや緑膿菌のリスク要素無し入院患者に対しては、βラクタム＋マクロライド (SR; high QOE)、もしくは、レスピラトリ・キノロン単剤 (SR; high QOE)、もしくはマクロライド＋フルオロキノロンの禁忌の場合はβラクタム＋ドキシサイクリン併用 (CR; low QOE).
• 重症CAP・MRSAや緑膿菌リスク要素無し入院患者に対して、エンピリカルなレジメンとして、βラクタム＋マクロライド(SR; moderate QOE) 、あるいは、βラクタム＋レスピラトリ・キノロン (SR; low QOE)を推奨
• 市中にてインフルエンザ流行期迅速分子分析インフルエンザ検査を施行すべき (SR; moderate QOE);インフルエンザ陽性の場合抗ウィルス治療を症状期間にかかわらず使用すべき (入院: SR; moderate QOE; outpatients: CR; low QOE)
• 臨床医は入院 vs 外来治療の決定のための臨床推測判断を強調、特にPneumonia Severity Indexを推奨　(SR; moderate QOE)

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PSI
https://www.mdcalc.com/psi-port-score-pneumonia-severity-index-cap




ドキシサイクリンの使用経験少ない理由を改めて考えてみたい
テトラサイクリン系としてミノマイシンが多く使われ、その副作用、目眩や妊娠初期への危険性などから控えているのかもしれない

成人・成長期ガイドライン：喘息・非喘息性好酸球性気管支炎による慢性咳嗽管理

喘息にしても、NAEBにしても治療としては、吸入ステロイド第1選択

cough variant asthmaに関する記載は"咳嗽は呼吸困難や喘鳴以外の喘息症状だが、単独でも存在することがある"という記述、咳嗽のみの症状の喘息

NAEBは、

background記載

「In a patient suspected  of having asthma as the primary cause of their chronic cough, but in whom physical examination and spirometry findings are non-diagnostic, bronchial challenge testing (e.g.,  methacholine inhalation test) should be performed to confirm the presence of airway hyperresponsiveness consistent with symptomatic asthma.
Asthma is also typically, but not  exclusively, associated with eosinophilic inflammation and non-invasive inflammatory  markers such as blood or sputum eosinophil counts and fractional exhaled nitric oxide , The wider application of non-invasive assessment of airway inflammation led in 1989 to the  identification of a condition that manifests as a corticosteroid responsive chronic cough in  non-smokers, without the variable airway obstruction or airway hyperresponsiveness that  characterize asthma, but with a airway eosinophilia. This condition was described as non- (FeNO) can provide additional evidence to support the need for corticosteroid treatment.」
The wider application of non-invasive assessment of airway inflammation led in 1989 (Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, Ramsdale EH, Hargreave FE. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989; 1(8651): 1346-8.) to the identification of a condition that manifests as a corticosteroid responsive chronic cough in non-smokers, without the variable airway obstruction or airway hyperresponsiveness that characterize asthma, but with a airway eosinophilia.
This condition was described as non-asthmatic eosinophilic bronchitis (NAEB).

ということで、変動する気道閉塞やairway hyperresponsiveness が無いことが条件
気道過敏性試験がネックとなる




Managing Chronic Cough due to Asthma and NAEB in Adults and Adolescents: CHEST Guideline and Expert Panel Report
CHEST Expert Cough Panel
https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.12.021
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0012369220300453




1.In adult and adolescent patients with chronic cough due to asthma, we suggest that non-invasive measurement of airway inflammation has clinical utility and the presence of eosinophilic airway inflammation is likely to be associated with a more favorable response to corticosteroids (Grade 2B).

Remarks: The evidence supporting a role for non-invasive measurement of airway inflammation in asthma, especially severe asthma (ATS/ERS Guideline), in predicting a beneficial response to corticosteroids is moderate. However, cough-specific studies in asthma are limited as this symptom is not included as a specific symptom of asthma control and is generally not captured independently of other symptoms in most studies of asthma. 

2.  In adult and adolescent patients with chronic cough due to asthma as a unique symptom (cough variant asthma [CVA]) we suggest that inhaled corticosteroids should be considered as first line treatment. If response is incomplete in those with CVA or if cough is the  remaining isolated symptom following treatment with inhaled corticosteroids in patients with   asthma in whom cough was one of their symptoms we suggest stepping-up the inhaled corticosteroid dose and considering a therapeutic trial of a leukotriene inhibitor after  reconsideration of alternative causes of cough. Beta-agonists could also be considered in  combination with ICS. (Grade 1B).

Remarks: The evidence base supporting the step-wise treatment for asthma is very strong (as per the Global Initiative for Asthma, GINA), whereas cough-specific studies in asthma are  limited as this symptom is not captured independently of other symptoms in most studies of  asthma. The grade thus reflects the very strong evidence for step-wise treatment of asthma in   general rather than specifically for cough. 

3. In adult and adolescent patients with chronic cough due to non-asthmatic eosinophilic bronchitis (NAEB), we suggest inhaled corticosteroids as first-choice treatment (Grade 2B).

Remarks: There are very few therapeutic trials in NAEB and all include small numbers of  subjects, making this a weak recommendation.

4. In adult and adolescent patients with chronic cough due to NAEB if response to ICS is   incomplete, we suggest stepping-up the inhaled corticosteroid dose and considering a therapeutic trial of a leukotriene inhibitor after reconsideration of alternative causes of cough   (Grade 2C).

Remarks: There are very few therapeutic trials in NAEB and all include small numbers of subjects making this a weak recommendation.

2019nCoV 無症候感染への疑義

無症候感染が存在しないか、稀な現象なら検疫やisolationはかなり有効なはず

存在が普通なら封じ込め困難


世界が注目している事象だから、慎重であってほしい






Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed
By Kai Kupferschmidt Feb. 3, 2020 , 5:30 PM
https://www.sciencemag.org/news/2020/02/paper-non-symptomatic-patient-transmitting-coronavirus-wrong

NEJM Coronavirus Transmission Research Questioned
Report says letter about asymptomatic transmission in Germany has errors
by Molly Walker, Associate Editor, MedPage Today
February 04, 2020
https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/publichealth/84688


ドイツのnCoV無症候伝播に疑念


Asymptomatic transmission of the novel coronavirus in Germany was called into doubt on Monday when an article appeared to question the research behind it.

Science magazine detailed errors in the New England Journal of Medicine (NEJM) research letter published last Thursday. The letter reported that asymptomatic transmission of novel coronavirus occurred in Bavaria, Germany, when several co-workers of an asymptomatic woman traveling from China contracted the virus.

The letter, and several media reports, said that the woman wasn't sick when she was in Germany and only began to feel ill on the plane ride home. Turns out that wasn't quite true.

Researchers who wrote the NEJM letter did not speak to the woman herself, according to Science. But after she spoke to officials from the Robert Koch Institute, Germany's public health agency, and Bavarian officials, she said that she "felt tired, suffered from muscle pain," and took fever-lowering medication while in Germany.

While Germany's health agency spokes people would only confirm that the woman had symptoms, the Robert Koch Institute has submitted a letter to NEJM, presumably to correct the record.

China has claimed to have data showing asymptomatic transmission occurring within the country, but U.S. health officials previously said that they did not have enough data to make that claim. That appeared to change after the publication of the NEJM letter.

Indeed, asymptomatic transmission outside China was alluded to when the U.S. declared a public health emergency for novel coronavirus on Friday. And on Saturday, the World Health Organization (WHO) reported "third-generation" transmission of the virus in Germany.

Science said that WHO officials and European partner agencies have been notified with the new information. As of Tuesday, NEJM has not published a letter of correction.

LAST UPDATED 02.04.2020


ドイツでの新規コロナウイルスの無症候性伝播は、その背後にある研究に疑問を呈する記事が掲載された月曜日に疑念を呼んだ。

科学雑誌は、先週木曜日に発行されたニューイングランドジャーナルオブメディシン（NEJM）の研究レターの誤りを詳述しました。手紙は、中国から旅行している無症候性の女性の数人の同僚がウイルスに感染したときに、ドイツのバイエルン州で新規コロナウイルスの無症候性伝播が起こったと報告した。

手紙といくつかのメディアの報道は、彼女がドイツにいたとき、女性は病気ではなく、飛行機に乗って病気になっただけだと言った。それはまったく真実ではなかったことが判明しました。

科学によると、NEJMの手紙を書いた研究者は女性自身と話をしなかった。しかし、彼女はドイツの公衆衛生機関であるロバートコッホ研究所の職員とバイエルンの職員に話した後、彼女は「疲れて筋肉痛に苦しみ」、ドイツにいる間に発熱を抑える薬を服用したと言った。

ドイツの保健機関の広報担当者は女性に症状があることを確認するだけでしたが、ロバートコッホ研究所はおそらく記録を修正するためにNEJMに手紙を提出しました。

中国は国内で発生している無症候性の感染を示すデータがあると主張しているが、米国の保健当局は以前、その主張をするのに十分なデータがないと述べた。これは、NEJMレターの発行後に変化するように見えました。

実際、金曜日に米国が新規コロナウイルスの公衆衛生上の緊急事態を宣言したとき、中国国外での無症候性感染が示唆されました。そして土曜日に、世界保健機関（WHO）はドイツでのウイルスの「第三世代」伝播を報告しました。

科学は、WHOの役人とヨーロッパのパートナー機関は新しい情報で通知されたと述べた。火曜日の時点で、NEJMは修正通知を発行していません。

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February 5, 2020
2019 Novel Coronavirus—Important Information for Clinicians
Carlos del Rio, MD1; Preeti N. Malani, MD, MSJ2,3
JAMA. Published online February 5, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1490
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2760782

遺伝的シーケンシングデータから、ヒトへの単一の導入とそれに続くヒトからヒトへの広がりがあったようです。この新しいウイルスは、SARS-CoVと遺伝的配列の79.5%を共有し、コウモリコロナウイルスに96.2%の相同性を有する。 2さらに、2019-nCoVは、SARS-CoVと同じ細胞エントリー受容体ACE2を共有する。まだはっきりしないのは、どの動物がコウモリと人間の中間種であるかです。SARSの場合はシベット猫でしたが、MERSにとってはラクダです。2019-CoVの源はまだ不明ですが、華安水産物卸売市場の早い段階では疫学的に結びついていました。
このウイルスの潜伏期間は5.2日(95%CI、4.1-7.0)と報告されているが、6は14日と長くてもよいという示唆がある。伝染がいつ始まるかは不明であり、無症候性期の間に伝染を示唆する症例が報告されているが、二次的な症例の大半は症候性の個人から来る可能性が高い。
臨床症候群は非特異的であり、大部分の患者では発熱および乾燥咳が特徴であり、約3分の1が息切れを経験している。一部の患者は、このような筋痛、頭痛、喉の痛み、下痢などの他の症状を持っています7.患者の年齢の中央値は49歳から56歳である。 小児の症例はまれである。ほとんどの症例は軽度であるように見えるが、病院に入院したすべての患者は、胸部X線に浸潤し、胸部コンピュータ断層撮影に対する地上ガラスの不透明度を伴う肺炎を有する。 患者の約3分の1はその後急性呼吸窮迫症候群を発症し,集中治療室での治療が必要となった。これは、糖尿病や高血圧などの併存状態の患者に特に当てはまります。
患者が発熱や呼吸器症状(特に乾いた咳)を呈した場合、臨床医は詳細な旅行履歴を取得する必要があります。患者が過去14日間に湖北省への旅行の履歴を持っている場合、彼らはperson under investigation (PUI) とみなされるべきです(図)。

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“厚労省、新型肺炎の検査対象拡大 発熱とせきなども 潜伏期間10日間に見直し”は再修正してた方が良いのでは？

WHO（とそのOBさんたち）が全く信用できないことは改めて明らかになったわけだし・・・

AKCEA-APO(a)-LRx 研究：Lp(a)へのアンチセンス治療臨床トライアル

アンチセンスオリゴヌクレオチド（antisense oligonucleotide: ASO）は特定の分子に特異的に作用する分子標的薬である。
ノンコーディングRNAなど相補的結合するオリゴヌクレオチドも生物学的機能の役割を果たしていることが判明してきているが、miRNAに相補的配列を有するいくつかのオリゴヌクレオチドはmiRNA阻害薬として利用されてきている。mRNAやpre-mRNA、miRNAなどの一本鎖RNAと配列特異的に二重鎖形成し、その阻害をするオリゴヌクレオチドはアンチセンス拡散と呼ばれることが多い。


ランダム化二重盲検プラシーボ対照化、dose-ranging trial
286名の心血管疾患を有する症例でLp(a) 60 m/dL以上症例


hepatocyte-directed antisense oligonucleotide AKCEA-APO(a)-LRx：APO(a)-LRx

Lipoprotein(a) Reduction in Persons with Cardiovascular Disease
Sotirios Tsimikas., et al., for the AKCEA-APO(a)-LRx Study Investigators
N Engl J Med 2020; 382:244-255
DOI: 10.1056/NEJMoa1905239
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1905239

↑

これの解説記事



Antisense Therapy Promising in Heart Disease Subset
-Investigational drug reduces a genetic risk factor for heart disease in a dose-dependent manner
by Zeena Nackerdien PhD, CME Writer, MedPage Today January 31, 2020
https://www.medpagetoday.org/cardiology/dyslipidemia/84647?vpass=1

Lp(a)はLDL類似だが、一つのジスルフィド架橋によりアポ・リポ蛋白B100と結合
酸化リン脂質にとっての重大なリポ蛋白キャリアとなり、炎症促進、血管細胞の石灰化促進的


Lp(a)値は 治療目標値標準化されてないで検査施設ばらつきがある
＜ 30 mg/Lが一応正常値

ライフスタイル変容により影響されない

そのためmipomerseのようなantisense oligonucleotideは第２世代antisense apolipoprotein B合成阻害剤が疾患プロセスを非活性化し、Lp(a) 20%-50%減少したことは重要

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Lp(a)のような介入しがたい、先天的リスク要素への介入にアンチセンス治療が有用途なれば・・・今後の臨床の展開が面白い